死者家属代配128.92元药，医保对该医院发放“黄牌”，拒付并收取违约金共计386.76元，责令限期整改，对医保医师颜某、林某予以约谈和警告，并通报永春县总医院。

作者｜徐毓才

来源｜看医界（ID：vistamed）

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两位医师被警告，医院被医保发“黄牌”！

4月25日，《泉州晚报》报道了泉州市医保局通报六起医保基金监管典型案例，其中一例案例显示：死者家属代配128.92元药，医生未履行人卡核验和家属代配药相关管理规定，被医保部门约谈、警告和通报。

具体情况是怎样的？

案例通报显示：经泉州市医保部门调查，发现参保人颜某在其丈夫林某死亡后，仍持林某的医保卡分2次到永春县中医院门诊就诊，涉及金额128.92元。两次就诊中，该院医师林某、颜某均未履行人卡核验和家属代配药相关管理规定。

根据规定，医保部门处理如下：1.对该医院发放“黄牌”，拒付并收取违约金共计386.76元，责令限期整改，对医保医师颜某、林某予以约谈和警告，并通报永春县总医院；2.对患者颜某给予批评教育等处理。

没有进行“人卡核验”，导致医院收到黄牌、两位医师被约谈和警告，患者被批评教育。医生是否有义务对参保人身份进行核查，已经实行的《医保基金监管条例》对此是怎么规定的？

为加强医疗保障基金监督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，维护医疗保障相关主体的合法权益，《医疗保障基金使用监督管理条例》（下称《条例》）由国务院于2021年2月19日发布，2021年5月1日起实施。

《条例》规定，医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。

定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，……不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。

对于不按照规定核验参保人员医疗保障凭证，事实上形成“诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药”骗取医疗保障基金支出事实的，《条例》规定，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

给医生和医保部门的警示

警示1：作为接诊医保患者的医师，要积极主动学习相关法律法规，别再以为医生就只需要一门心思看好病就成。在行医过程中必须处处照章办事，特别是医疗安全、医保和行业作风建设方面的相关规定，必须从严遵守。

本案例提醒医生，要切实重视对参保人员医疗保障凭证的核验，确保人、证、病、药（治疗）相符，确保实名就医和购药，因为《条例》中核验参保人员医疗保障凭证，对于定点医药机构及其工作人员的要求是“应当”，也就是必须遵守，做不到就是违规，违规必然受罚。

警示2：建议医保部门切实重视“特殊”情况的规定制定。

在日常生活中，确实存在一些特殊情况，比如病人因病重不能自己去就医买药，或行动不便需要他人代为购药求医，《条例》也有规定，明确提出“因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明”，说明《条例》也想到了这些特殊情况，作为地方医保部门要尽快研究出台具体可操作的规定。

比如本案例中，林某确实已经死亡，但其妻子参保人颜某使用林某医保卡到医院门诊就诊购药，说明林某医保卡上仍有资金。如果按照新的《职工基本医疗保险门诊共济保障机制》，个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

照此规定，妻子使用死去丈夫的医保卡就医购药并不违规，因为个人医保卡里是资金实际上就是“私产”，这与冒名就医、购药还是两回事，这就需要地方医保部门尽快出台细则，既要确保基金安全，也要保障参保人利益，更应该让医院和医生正常看病，不能以保基金安全为名发力不精准用力过于猛，以至于侵害了其他利益相关方的权益。总不能让人死了，医保卡里自己账户的钱变成死钱吧？（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）