近日，河南省医保局曝光台发布2021年第一期曝光典型案例，郑州市第六人民医院因“套标”使用耗材违规结算医保基金案位列其中。

作者｜萧秦

来源｜看医界（ID：vistamed）

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三甲医院被罚800万

此前被医生公开举报的三甲医院骨科“套标”骗保一事，最近有官方通报的结论了。近日，河南省医保局曝光台发布2021年第一期曝光典型案例，郑州市第六人民医院因“套标”使用耗材违规结算医保基金案位列其中。

据悉，郑州市医保局根据举报线索展开调查，发现郑州市第六人民医院骨科、骨结核科在2020.4-2021.4期间为62名患者实施传统开放式骨科手术，植入459枚普通椎弓根螺钉，但按微创型椎弓根螺钉（长尾型）招采、登记、贴标、收费，涉嫌以伪造证明材料的方式骗取医保基金支出，违规金额高达174万元。

当地医保部门对郑州市第六人民医院被处以五倍行政罚款，并暂停该院骨科和骨结核科6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

也就是说，除了追回违规的174万元之外，郑州六院还被处以870万的行政罚款。而骨科和骨结核科则被暂停6个月的医保基金结算服务，处罚力度可谓不小。

此外，涉案的医务人员也被做出相应处罚，该院骨科主任陈某某和骨结核科主任钱某某医保医师资格取消。通报称，该案将移送纪委监委、公安、市场监管部门进一步处理。

而另一份被业内被广为流传的文件则显示，对于几位医生的处罚则更严厉。

据这份网传的河南省医保局、河南省卫健委联合发布的《关于郑州市第六人民医院医院耗材“套标”问题情况通报》文件显示，对涉案医生处郑州六院骨科主任陈某某被撤销职务，解除劳务派遣合同；医学装备科科长雷某某停职处理，两人涉嫌违纪违法问题立案调查。

同时，杨某调离医学装备科库管工作岗位。此外，目前警方也已介入立案侦办。

公开资料显示，郑州市第六人民医院，又名河南省传染病医院，始建于1953年，是河南省一家三甲医院，目前核定床位1460张，实际开放床位1180张。前不久郑州爆发的这一轮疫情，正是在这家医院发生院感传播出去的。

医生联合器械商举报科主任骗保

据红星新闻及丁香园等媒体报道，今年4月份，郑州市第六人民医院医生刘某公开举报，其所在医院骨科主任和神外主任在手术过程中，将低价值的内植入物骨科螺钉替代高价值的微创钉植入病人体内。

“举报第六人民医院骨科主任、医学装备科验货员、医疗器械装备有限公司在骨科手术过程中通过以次充好的手段，以低价值的内植入物冒充高价值的内植入物，骗取国家医保基金。”网传的一份投诉举报材料这样写道。

据报道，涉及“套标”的两种耗材价格差距较大。其中微创钉的省标采购价为3696元/枚和3808元/枚，而普通钉的价格仅1200-1800元。

令人意外的是，这起举报中，器械商也是共同举报人之一。丁香园报道称，郑州市第六人民医院副主任医师陈某某曾向相关医疗器械商要求40%的回扣，医疗器械商方面则表示，这种额度的回扣，唯有“套标”才能完成，因而共同发起了举报。

举报医生称，自己搜集了2020年的7份同类手术病例，发现6份骨科、1份神经外科，这两个科室的主任分别为陈某某和喻某某。

上文提及的河南医保局联合卫健委发布的通报表示，郑州市第六人民医院医用耗材“套标”问题绝非是单独偶发现象，其具有普遍性、多发性，在部分医疗机构中不同程度存在。“各单位要以郑州市第六人民医院医用耗材‘套标’问题为鉴，以案促改，举一反三，全面排查类似问题，对发现的问题仔细剖析，分析原因，找准症结,建立整改任务台账,明确责任人员和完成时限。”

串换药品、医用耗材将被严惩

今年7月26日，国家医疗保障局基金监管司负责人段政明在国务院政策例行吹风会上介绍，到2020年，医保局共检查定点医药机构171万家次，发现问题的有70多万家次。其中，行政处罚了1.4万家次，取消定点协议1.4万家次，移送司法处理770家，累计追回医保基金348.7亿元。

国家医保局局长胡静林曾介绍，医保监管工作要用好举报奖励制度，及现代信息技术，特别是大数据；同时，用好第三方力量。要坚决维护好医保基金的安全，绝不让医保基金成为新的“唐僧肉”。

而在串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施方面，据了解，今年5月1日正式实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》。

其中第38条规定，定点医药机构存在“重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”，“将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；造成医疗保障基金损失的其他违法行为的”，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款。

拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

陕西省山阳县卫健局副局长徐毓才建议，在超级医保局的主导下，作为医生，需要积极主动适应这一变革，积极快速扭转不正确的诊疗习惯，确实做到合理用药、合理检查、合理治疗，迅速改变长期以来养成的不适应新的支付制度的‘坏’习惯，包括诊断、治疗、用药和耗材使用等。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）