举报药店骗保，最高奖10万

举报药店骗保属实，每起案件最低奖励500元，最高10万元。

举报药店骗保属实，最高奖10万

近日，重庆医保局微信公众号发文称，市内举报医保欺诈骗保行为，举报人最高可奖10万元。

据了解，定点零售药店及其工作人员有7种行为属于欺诈骗保：

1．将医保基金支付范围以外的物品纳入医保基金结算；

2．通过虚设项目套取基金；

3．为非定点零售药店提供刷卡记账服务或将非定点零售药店发生的费用纳入医保基金结算；

4．为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出的；

5．为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

6．诱导参保人购买化妆品、生活用品等医保基金支付范围以外物品的；

7．其他法律法规和协议禁止的行为。

此外，文章还列举了定点医疗机构及其工作人员、参保人员、医保经办机构人员的欺诈骗保行为，如下图所示：

根据《重庆市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》相关规定，举报人举报欺诈骗保事项经查证属实，根据查证属实金额和举报人贡献大小给予适当奖励，每一举报案件奖励额度最低500元，最高不超过10万元。

这也就是说，举报药店骗保属实的，每起案件现金奖励最少500元，最高10万元。

值得注意的是，该规定会根据举报人身份、举报证据、调查结果、违规费用等来调整现金奖励。具体如下：

1.举报奖励根据举报证据与违法事实查实结果，按照查实违规费用的2%进行奖励。如能详细提供被举报单位（人）的基本信息及其违法事实，已直接掌握证据并协助执法部门查处，举报情况与违法事实完全相符，按查实违规费用的3%进行奖励。

2.举报人为定点医药机构内部人员或原内部人员的，按查实违规费用的2.5%进行奖励。如能详细提供被举报单位（人）的基本信息及其违法事实，已直接掌握证据并协助执法部门查处，举报情况与违法事实完全相符，按查实违规费用的3.5%进行奖励。

3.举报人为定点医药机构竞争机构及其工作人员，按查实违规费用的2.5%进行奖励。如能详细提供被举报单位（人）的基本信息及其违法事实，已直接掌握证据并协助执法部门查处，举报情况与违法事实完全相符，按查实违规费用的3.5%进行奖励。

针对举报人举报团伙性、全市性欺诈骗保线索，并能提供一定的直接证据，且已造成较大社会影响或者可能造成重大社会影响的，经查实后奖励金额原则上不少于1万元。

举报骗保最高奖10万，多地实行

梳理发现，“举报骗保最高奖10万”的规定已有多地执行。

10月9日，山东临沂医保局发布公告，提供欺诈骗取医保基金违法违规问题线索，经查证属实的，最高奖励10万，并公布了各区县举报电话。

9月15日，荆州市医保局规定，对定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员提供举报线索的，市医疗保障局将适当提高奖励标准。单个奖励金额最高不超过10万元。

5月7日，四川达州市医保局发文称，即日起面向社会公开征集欺诈骗取医保基金违法违规问题线索。对经查属实的线索，该局将按照相关文件要求奖励举报人，最高奖励10万元，并对举报人信息严格保密。

针对“骗保”行为，湖北咸宁市表示，5月1日起由各级医疗保障行政部门以查实欺诈骗保金额为依据确定奖励金额，一般按照查实金额的2%给予举报人奖励，单个奖励金额最高可达到10万元，最低奖励为200元，不足200元的给予精神奖励。

其实，早在2018年12月15日，国家医保局、财政部就发布了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，该文件明确了各机构和相关人员的欺诈骗保行为，并且地方医保部门可按查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元。

特大医保诈骗案，全国150家药店卷入其中

据央视财经报道，江苏省镇江市公安局近日公布一起特大医保诈骗案，涉及利用医保报销比例差价倒卖药品，全国800余人，150家药店卷入其中。另外，相关部门共抓获犯罪嫌疑人180名，收缴各类涉案药品近3万盒，涉案总价值2000余万元。

调查发现，涉案嫌疑人每天往返于各大、中、小型医院之间，最主要的任务就是开药，仅镇江市就有300余人次门诊开药存在有病多开、无病虚开的情况。有犯罪嫌疑人表示，为了多开药，他们经常通过多跑几个门诊科室、多跑几家医院的方式，蚂蚁搬家式地积累药品。

记者了解到，通过抓药记录判断，某犯罪嫌疑人在2017年1月到2020年期间，几乎每个月都在开药，其中光奥美拉唑一年内就开了251盒。

最终，镇江警方历经5个多月查明，该诈骗案件涉及苏、皖、鲁、豫等11个省市，属于黑色骗保产业链。据了解，该产业链上除了开药人开药、药贩子收药，还有专门的中间商，他们从药贩子手中收购药品，打包出售，而这些药品大部分流向了药店。

骗保情况严重，药店负责人禁业5年

除地方外，国家同样高度重视“骗保”问题，一方面加快推进相关立法工作，另一方面要求重罚定点医药机构骗保行为。

据中国政府网信息，2020年12月9日，国务院常务会议通过《医疗保障基金使用监督管理条例(草案)》。2021年2月19日，国务院正式发布《医疗保障基金使用监督管理条例》，并表示5月1日起正式施行。

该文件明确规定，定点医药机构骗取的医疗保障基金支出由医疗保障行政部门责令退回，并处其骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

另外，定点医药机构必须暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

值得注意的是，该文件严格落实“处罚到人”制度，除违法机构外，违法人员同样遭受重罚。比如：

1.针对医保部门、定点医药机构及其工作人员受贿或者取得其他非法收入，依法没收违法所得，并对有关责任人员给予处分。

2.定点医药机构违反该文件规定，造成医保基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人（主要负责人）5年内禁止从事定点医药机构管理活动。