长久以来，医疗服务价格可谓是一个热门话题，那么，医疗服务价格究竟该如何调整，也颇受业界关注。

作者｜肖湘

来源｜看医界（ID：vistamed）

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8月31日，国家医保局、国家卫生健康委等8部门正式公布了《深化医疗服务价格改革试点方案》。这一被行业人士称为“到了不改不行的时候”的改革项目，从5月份在中央全面深化改革委员会第十九次会议上审议通过后，就一直为业界所关注。

据了解，国家医保局会同相关部门，初期在科学评估基础上遴选了5个城市作为医疗服务价格改革国家试点城市，分别为唐山、苏州，厦门、赣州、乐山。

那么，医疗服务价格，究竟该如何调整？12月4日，由上海创奇健康产业研究院主办的主题为“服务价格，如何调整”的第38期卫生政策上海圆桌会议上，来自全国的医疗行业专家、医院管理者、产业人士等，共同就这一话题进行了探讨。

中国卫生总费用占GDP达到7.1%

很长一段时间里，我国卫生总费用占GDP比重较低成为医疗行业被诟病的重要原因之一，并被认为导致了很多的医疗乱象。据国家医疗保障研究院价格招采室主任、副研究员蒋昌松介绍，中国近30年卫生总费用占GDP比例，呈现长期向上的趋势。

“2019年，这一比例达到了6.64%，2020年因为疫情更是达到了7.1%。OECD（经济合作与发展组织）国家平均值是8.8%左右，作为世界上最大的发展中国家，我们的医药卫生总费用占GDP的比例实际上并不低。”蒋昌松介绍。

以过去10年的数据来看，十年来，公立医院医疗收入平均增速是13%，而GDP平均增速在8%左右，居民可支配收入（包括城镇平均工资收入）增速8%-10%，而卫生医药领域的人均卫生费用、卫生总费用增速都是12%-15%之间。

从买方的角度看，卫生财政补助和医院财政收入都是逐年增长的，年均增长率超15%；医保基金支出近十年年均增长率更是高达18.8%。“长此以往，患者承受能力，经济发展的水平，跟公立医院收入增长的协调性、平衡性，能不能可持续，是需要关注的。”蒋昌松表示。

虽然全国层面已经全面取消了药品加成及耗材加成，但从2019年全国公立医院收入结构来看，蒋昌松分析，药品收入依然是最大的，占到了32%；第二个是医务性收入（不含药品耗材和检查检验的收入），占26%；检查化验占26%；卫生耗材收入占14%。

上海十年间涨了300%的小抢救费用

“最近5年，大的调价主要发生在2017年取消药品加成时，再一个就是2019年取消高值医用耗材加成时。医院和医务人员这些利益主体参与度有，但是参与程度有待提高。”蒋昌松表示。那么，为何医务人员对于调整医疗服务价格不敏感？

“很多地方说医疗费用调整要比例达到多少，但因为原来基数很小，比如说，原来护理费是5块钱，调整了100%，也涨不了多少。”知名医改专家、陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才表示。

以上海为例，据上海申康医院发展中心规划发展与绩效评估部副主任、高级统计师王爱荣介绍，2015年12月起，上海开始取消药品加成，同步调整医疗服务价格调整，主要上调的是诊疗费、治疗费、护理费。截至2021年10月，诊疗费上调幅度高达到159%，护理费上调118%。由于有医生读片的劳务价值在里面，检查费上调幅度也达到45.66%。

而新增收费项目数最多的是治疗费，因为有很多新的治疗方法在不断添加，新增项目数很多达到了2300多项。

不过，即便是经历了数次调整，上调幅度也不少，但现实中，反映医务人员劳动价值的部分，仍是令人尴尬的存在。

以诊查费为例，据《看医界》了解，2012年上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编中，三级医院普通门诊诊查费为14元/次；三级医院主任医师专家门诊诊查费为20元/次，而目前施行的价格分别为22元/次；38元/次，三级医院主任医师的专家门诊诊查费上调幅度虽然高达90%，但顶尖专家这样的诊疗费用定价，或许与医务人员的劳动价值及行业期待还有一定距离。

而另一反映医疗服务价格的项目价格调整则更为明显，2012年的小抢救收费为10元/日、中抢救30元/日、大抢救60元/日，2021年9月，上海市医保局及卫健委印发文件，将价格分别调整为40元/日、80元/日、130元/日。

虽然小抢救费用上调幅度达到了300%，但是其中的服务内容包含：1.专门医生现场抢救病人；2.严密观察记录病情变化；3.抢救涉及两科以上及时请院内会诊；4.有专门护士配合，这样一个医疗团队的服务费用，仅为40元/日。

2012版上海大中小抢救费用

2021版上海大中小抢救费用

江西省医疗保障局待遇保障处原处长蔡海清认为，目前许多医疗服务价格长期低于其实际所消耗的医疗资源成本和医疗机构的管理运行成本，医务人员会感觉自己的劳动价值没有得到社会认可，不仅伤害了他们的思想感情，也挫伤了工作热情。“因此，客观上需要改革现行的医疗服务价格，起码医务人员的劳动付出要体现。”

三明医改，10年调价9次

2021年10月15日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发关于《深入推广福建省三明市经验深化医药卫生体制改革的实施意见》，可以说，过去的10年间，三明医改是医疗界的热点和焦点，如今更是成为全国医改的先进典型，经验被全国推广。

蒋昌松介绍，在过去10年，三明医改做了不少工作。如今，医院的收入结构中，医务性收入占41.5%，比全国平均数高出15个百分点。检查化验收入和全国是持平的，在药品耗材收入方面，三明的数据是32.5%，比全国药品耗材收入占比低13.5个百分点。

“医改是一个综合性改革，这些年来，三明的医疗服务调整了9次价格，这9次价格调整中，与药品相关的有4次，比如说药品降价、药品取消加成等，另外5次和药品招标采购并没有直接关系，更多的是优化医疗费用结构、支持薄弱学科、改进比价关系或者是政策性调整。”蒋昌松表示。

而在提升医务人员收入上，上海创奇健康产业研究院创始人、执行理事长蔡江南透露，三明医务人员的收入，在近五六年当中翻了几番，而其途径，也就是业界所熟知的“腾笼换鸟”。

徐毓才表示，三明的三医联动核心是围绕价格进行的。“先是降低药品价格，三明在福建省的基础上进行了限价采购，腾出来调整医疗服务价格，第一批启动了诊疗费、护理费等基本费用调整了80项，然后是院长和医生的年薪制，最后实施全员年薪制。三明医改操盘手詹积富前段时间曾透露，2020年三明市医保基金结余4.2亿，分配给14个医共体，可以用于医务人员发工资。”

上海市卫生与健康发展研究中心主任金春林也认为，价格是整个医改的“牛鼻子”，非常重要。“医疗服务价格改革不单单是一种对医院、对医务人员的经济补偿机制，它很重要的功能，是对卫生资源配置、合理利用形成导向作用，比如对三级医疗机构资源的配置、医生资源的配置。”

公立医院高质量发展，不是光建高楼

王爱荣透露，从医疗收入结构变化来看，从2015年12月份以来，上海三级医院药品收入占比下降了8.3%，材料收入占比提升了2.8%，而医疗服务占比为26%，和全国平均水平差不多，而人员支出占比36%左右。

而据《看医界》了解，今年9月，国家卫生健康委体制改革司司长许树强曾在中国卫生杂志上撰文表示，力争在5年~10年间，使公立医院高质量发展试点医院技术服务收入占医疗收入的比例达到60%左右，人员支出占业务支出的比例达到60%左右，人员薪酬中固定部分占比达到60%左右。

“最近国家对公立医院提出高质量发展要求，但是目前的高质量，似乎就是要建大型医院、大型医学中心，买最好的设备，还是硬件的高质量。我们追求的高质量有没有包含服务？为什么医疗服务在中国如此缺乏？”蔡江南提出了这样一道思考题。

蔡江南表示，很多公立医院院长都不愿意承认医疗是服务行业。“但如果不提高到这个位置，还有没有可能把医疗服务价格提升上去？如果说老百姓觉得医疗服务不重要，就应该是流水线，那么我们能寄希望医疗服务价格提到多高？”

对此，徐毓才也表示，目前的公立医疗机构高质量发展更多还是投大量资金，建设更大型的医院，但医院中有没有那么多高水平医生，高质量的服务是另外一回事。

“所以这一次《深化医疗服务价格改革试点方案》当中，一个是深化，主要是建立动态调整机制。二是分类价格调整，让复杂型医疗技术有更高价格，经常要接受的一般医疗服务，国家制定一个价格体系，让老百姓真正感受到服务，而不只是感受到医疗。”徐毓才表示。

社会办医的医疗服务价格实践

在对于医疗服务的理解和定义上，社会办医可能有更多的体验，那么，医疗行业如何用服务来创造价值？

从公立医院进入到民营医院的淄博莲池骨科医院原院长崔艳透露，以髋关节置换术为例，手术价格5万元，在公立医疗体系内，耗材比占到了73%，护理费只有几十块钱，而在民营医院，则是完全是不同的结构，“同样也是5万元的费用，但是护理费、康复费的比重会提高，而耗材费用会比较低，也是另一种形式的‘腾笼换鸟’。”

“前一段时间，国家发文鼓励康复医疗，那么谁来付费？骨科康复和传统中医康复是不一样的，我给病人做了康复，但是没有办法收费，因为医保不认，所以只能是在别的地方腾出来。正好现在DRGs支付，包括马上要实行的骨科耗材的集采，对于民营医院是有帮助的，因为护理能收费，康复能收费，又没有额外给国家增加医保压力或者是付费负担。对病人，对医生，对医院，对国家，都是一种双赢。”崔艳表示。

而有护理背景的葆华医疗创始人潘静则表示，公立医疗机构价格调整方向是要提升医务人员的技术劳动价值，但对私立医疗机构来说，更多是以服务性价比去吸引购买意愿，包括支付方。

“我们刚在松江完成了一个日间手术中心，是第一人民医院泌尿外科主任自己创业的，怎么定价呢？公立医疗基本上都是挂号费，就是还没看医生，已经把价格定掉了，不管病有多么复杂、要花多长时间。但我们定价的时候，把医生的服务费用分为15个档次，分新病人、复诊病人、专家诊疗，医生完全可以根据病人病情复杂程度、所花的时间、还有医生本身的专业资格背景，去考虑到这个病人该收多少钱。”

潘静介绍，因为泌尿外科手术最小的手术是包皮手术，手术中心也能定到5000块钱，而包皮手术并不是公立医院特别重视的，“所以在这样的定价前提之下，医生团队也在做一定努力，给公立医院做差异化补充，而不是跟公立医院做竞争。”

蒋昌松表示，深化医疗服务价格改革试点的核心任务之一就是健全动态调整机制，未来的医疗服务价格调整，医疗机构和医务人员将比现在更有预期，预计复杂性医疗服务价格每年将会评估一次是否符合调价触发条件。同时，在平衡经济社会发展水平、公立医疗机构高质量发展、医保基金和患者承受能力的基础上，医疗服务价格总水平应该是会温和上浮的，价格结构、比价关系呈现趋势性合理，不会瞬间合理，而是长期工程。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）