在国家版的文件里，发文时就对民营医院参与DRG/DIP付费提出了要求。

作者｜徐毓才

来源｜看医界（ID：vistamed）

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12月29日，甘肃省医保局印发了《甘肃省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》的通知。

由于甘肃三年行动计划在“统筹地区全面覆盖”中指出：自2022年起，全省14个市州全面启动市域内各县区、各级定点医疗机构（含民营医院）DRG/DIP付费改革，虽然甘肃省在文件中明确提出“各级定点医疗机构”中“含民营医院”，但实际上，在国家版的文件里，发文时就对民营医院参与DRG/DIP付费提出了要求。

民营医院必须参与DRG/DIP支付方式改革

2021年11月26日，国家医疗保障局印发了DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知（医保发〔2021〕48号，以下简称《行动计划》）。

《行动计划》提出的工作目标是分期分批加快推进DRG/DIP付费方式改革任务，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。这一目标实际上就提出了统筹地区、医疗机构、病种、医保基金四个全面覆盖。

在统筹地区全面覆盖方面，2022年、2023年、2024年，以省（自治区、直辖市）为单位，分别启动不少于40%、30%、30%的统筹地区开展DRG/DIP支付方式改革并实际付费。

在医疗机构全面覆盖方面，计划统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现符合条件的开展住院服务的医疗机构全面覆盖，每年进度应分别不低于40%、30%、30%，2024年启动地区须于两年内完成。

在病种全面覆盖（原则上达到90%）方面，计划统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现DRG/DIP付费医疗机构病种全面覆盖，每年进度应分别不低于70%、80%、90%，2024年启动地区须于两年内完成。鼓励入组率达到90%以上。

在医保基金全面覆盖（原则上达到70%）方面，计划统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现DRG/DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出达到70%，每年进度应分别不低于30%、50%、70%，2024年启动地区须于两年内完成。鼓励超过70%的基金总额预算覆盖率。

尽管《行动计划》并没有提出民营医院必须参与DRG/DIP付费改革，但要求符合条件的开展住院服务的医疗机构全面覆盖，实际上就包括了民营医院，除了只收治精神病人、慢性病病人的康复医院等不适合开展DRG/DIP付费外，民营医院毫无疑问必须参与，文件没明写也理所应当参与。

DRG/DIP支付方式改革是民营医院赢得良好生态的一次重要机遇

DRG即按疾病诊断相关分组付费，它是以疾病诊断为核心，将相似病例纳入一个组管理，每个组内有几十个相近的疾病和相近的操作，原则上分组不超过1000组，优点是便于比较管理，缺点是专业性强、操作难度大。DIP即按病种分值付费，强调主要诊断和主要诊疗方式的一对一匹配，病种数量可达几万到几十万。尽管DIP主要基于数据匹配，缺少临床上对于主要诊断选择合理性以及诊断与诊疗方式匹配性的判断，对编码高套、错填、漏填等行为的监管难度较大，缺点明显，但由于操作更简便，与目前中国医院的实际水平比较接近，因此便于推广，而且同样也会确保基金不透支，因此被很多专家认为是具有中国特色的医保支付方式。DIP技术规范也指出，在理念和操作方法上，DIP符合国情、客观反映临床现实，适用于医保治理、卫生改革、公立医院管理等诸多领域，具有公开、透明的现代管理特性。

基于上述情况，DRG付费模式主要适宜于大医院，而DIP更适宜于市县乡镇医院。由于DIP是在周期内按点数法结算，而这里的周期通常为一个月，年底对医疗机构开展绩效考核，按照协议约定将绩效考核与年终清算挂钩。因此，在DIP推进过程中，一般医保经办机构按照本年度基金预算支出的总量，预拨一定周期资金（原则上为一个月）。

尽管DIP试行分值浮动机制，引入医疗机构等级系数，区分不同级别医疗机构分值，并动态调整，但同时也明确规定，对适合基层医疗机构诊治且基层具备诊治能力的病种，制定的病种分值标准在不同等级医疗机构应保持一致。因此，对于医疗技术水平目前整体上不如公立医院的民营医院来讲也是一个公平的“待遇”。

同时，由于DRG/DIP支付方式从根本上废除了按项目收费，使得之前所有医疗服务、药品、耗材按照服务提供量来计费的这种办法彻底废除，也不会再被医保部门检查时一老会以不合理收费、不合理检查对民营医院做出处罚变得不再是问题，而且更有利于促进民营医院自主确定医疗服务价格政策变成现实。

正是基于此，一旦实现了DRG/DIP支付方式改革，民营医院的生态环境将会变得更好，也是民营医院真正获得公平对待的一次机会。

医疗机构必须做好七方面准备工作

第一、提高认识，积极应对。目前医院管理者和医务人员只感到医保压力大，但对即将扑面而来的医保支付方式改革还没有惊醒，表现出不关心、不积极。正确的态度是提高认识，积极应对。一要充分认识到医保支付方式改革的必然性。解决中国医疗问题，解决国民看病问题，除了实施医保支付方式改革没有第二条路可走。二要充分认识到医保支付方式改革的艰巨性。为什么艰巨？中国医院管理水平（决定了医院内部的整体与协调）、中国医疗服务能力（特别是规范化程度）、中国病人对医院医生的信任度（影响了患者的依从性）都存在不少问题，而这三点公立医院也存在，但民营医院可能更严重。

第二、完善医院信息系统。DRGs付费和DIP点数计算都需要大数据支撑，而这些大数据来源于病案首页所包含的医学信息,含诊断编码和操作编码以及病历的成本信息。这是DRG系统的研发和正确分组以及DIP确定权重需要的基础数据信息。病案首页数据质量的关键难点是诊断编码和操作编码的规则制定、维护机制以及与分组器的适用性,编码的准确性问题等。病案首页数据的完整性、准确性以及病案原始数据内涵质量的严谨性将直接影响DRG分组的质量和使用分组后的效果,也是医保支付的依据。

首先必须做到编码管理到位。要确保国家15项医保信息业务编码在定点医疗机构的全面落地，重点优先实现医保疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目编码的落地应用，并使用医保标准编码，按照《医疗保障基金结算清单填写规范》上传统一的医保结算清单。

其次要做到信息传输到位，各统筹地区医疗机构对标国家标准，做细医保结算清单贯标落地工作，落实DRG/DIP付费所需数据的传输需要，确保信息实时传输、分组结果和有关管理指标及时反馈并能实时监管。

再次要做到病案质控到位。医疗机构要切实加强院内病案管理，提高病案管理质量，提高病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性。

与此同时，医院信息系统还应该能够满足医院管理，特别是绩效管理、数据分析，以及时为科学决策提供依据。一是信息化。主要是建立比较先进能够满足医院管理，特别是绩效管理、数据分析的信息化系统，因为DIP是利用大数据优势所建立的完整管理体系，重中之重是加强病案管理，使其能够真实反映医疗服务状况。二是加快建立以医保统筹区域为单元的紧密型医疗服务共同体。因为如果在医保统筹区域内没有形成紧密型医疗服务共同体，DIP也很难发挥应有的作用。

第三、提升管理水平，变革管理理念。尽管DIP看起来只是一种医保支付方式的改变，但实际上它将彻底改变医疗机构和医务人员的医疗行为、管理思路和观念。没有管理水平提升，没有管理理念的变革，医疗机构可能将走进困局。也许正是基于此，DIP试点方案也提出“形成以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的按病种分值付费和绩效管理体系”，关于这一要求，各级医疗机构管理者更应该深刻理解。三年行动计划指出，支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。因此开展医保支付方式改革，医院内部运营管理机制必须转变到位。

第四、坚持不懈地努力提高医疗服务水平和能力。按病种付费后，决定医疗机构劳动价值和效率关键指标就是服务总量和病种分值。服务总量就是诊治有价值的病人数，一般地，服务能力强、态度好，提供价值高的医疗服务越多，就越有效率。而病种分值是依据每一个病种或病组的资源消耗程度所赋予的权值，反映的是疾病的严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度。病种分值是不同出院病例的标化单位，可以利用该分值实现医院医疗服务产出的评价与比较，形成支付的基础。

第五、进一步规范诊疗护理服务行为、优化服务流程。DIP就是基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付，不再以医疗服务项目费用支付。因此，医疗机构和医务人员必须充分认识到，多检查、多用药、使用更好的医用耗材花的都是医院自己的钱，医保并不支持，因此规范诊疗必须是医生的自觉行为。特别要注意避免并发症和医院感染，努力做优护理服务，这是降低费用、缩短住院日的关键。

第六必须加强人才队伍建设。这里不仅仅需要高技术水平的医技人员，更急需一支既了解DRGs内涵又精通DRGs流程的管理人才队伍，从而在DRGs运行中时刻把控全局，确保医疗人力物力资源的合理分配及使用。特别是专业病案管理员不可替代，一些发达国家已将病案管理发展成一门专业，要求相关从业人员必须在大学接受四年的高等教育培训以后方能上岗作业。

第七，要注意整合型医疗服务体系建设。特别是加快建立以医保统筹区域为单元的紧密型医疗服务共同体。因为如果在医保统筹区域内没有形成紧密型医疗服务共同体，DIP也很难发挥应有的作用。作为民营医院必须与当地医共体牵头的公立医院搞好合作。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）