药品三统一被废？引基层医疗广泛关注

11月11日，陕西省医疗保障局印发了一份关于进一步做好公立医疗机构药品配送工作的通知（陕医保发〔2020〕59号），在陕西基层医疗机构中引发了广泛关注，几乎一致的声音是：终于，三统一被废了。

作者｜徐毓才

来源｜看医界（ID：vistamed）

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11月11日，陕西省医疗保障局印发了一份关于进一步做好公立医疗机构药品配送工作的通知（陕医保发〔2020〕59号），在陕西基层医疗机构中引发了广泛关注，几乎一致的声音是：终于，三统一被废了。

文件做出了哪些规定？

开放省药械采购平台药品配送企业信息库，接收具有药品配送资质的配送企业入库，供药品生产企业选择确定配送关系；药品生产企业自主选择配送企业，允许配送企业为公立医疗机构配送不同企业生产的药品，政府行政部门、医疗机构不得指定配送企业；公立医疗机构原与配送企业通过招标等方式确定的配送关系，在供需协议（合同）未到期前，仍保持原配送关系。药品生产企业根据业务需要可于配送企业确定新的配送关系，医疗机构不得拒绝……

三统一是什么？

三统一即统一采购、统一价格、统一配送和零差率销售，是陕西省为落实国家基本药物制度出台的落地措施。

2009年8月18日，卫生部等九部委联合印发了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》的通知（卫药政发〔2009〕78号）。实施意见指出，建立国家基本药物制度的主要目的是为保障群众基本用药，减轻医药费用负担。所谓基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其使用的基本药物，由省级人民政府指定以政府为主导的药品集中采购相关机构按《招标投标法》和《政府采购法》的有关规定，实行省级集中网上公开招标采购。由招标选择的药品生产企业、具有现代物流能力的药品经营企业或具备条件的其他企业统一配送。

这一规定成为“三统一”政策的基本依据。

按照这一政策逻辑，三统一在具体实施过程中被解读为：基层医疗卫生机构只能使用目录内药品，只能由政府指定的一家配送企业配送，只能采购使用中标药品，只能以中标价格采购药品（不能议价）。

此后，陕西高层进入强力推动“三统一”政策落地实施的攻坚期。主导者也明确表示，自己的主要精力都用在了“三统一”上。

然而，这一政策推行的“并发症”随之而来。

首先是配送难以到位。由于每县所有医疗机构只能由一家企业配送，配送能力捉襟见肘，配送不及时问题立马凸显。其次是药品不够用，满足不了临床需求。第三是药品短缺严重，特别是低价药断供。第四回扣现象持续蔓延。

2012年5月不得不改进，允许各县在国家基药目录与省增补目录基础上自主确定增加不超过50种“基本药物补充目录”。9月，《关于完善县域药品“三统一”配送管理的通知》，允许每一家医疗机构在市上推荐的配送企业中遴选共计不超过5家配送企业作为医院的配送企业。

2014年4月，原国家卫计委等八部委印发《关于做好常用低价药品供应保障工作的意见》开始着力解决低价药断供问题。2014年9月，印发《关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的意见》，允许基层医疗机构，除基本药物外，还可从医保或新农合药品报销目录中，配备使用一定数量或比例的非基本药品，落实零差率销售。陕卫药政发〔2014〕337号文件《关于加强医疗卫生机构药品配备使用管理工作的通知》：镇村医疗机构可以使用一部分非基药（村不超过20%、乡镇卫生院不超过30%），二次议价被允许。

2015年9月，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，要求合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，满足患者需求，这为2017年各地陆续放开基层用药提供了政策依据。

这一系列政策的“变脸”实际上已经撕破了三统一政策的脸面。

文件出台的依据是什么？

这次陕西省医保局出台政策，有两个文件依据，一个是国务院办公厅关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知（国办发〔2019〕2号），通知要求，试点地区所有公立医疗机构年度药品总用量的60%—70%估算采购总量，进行带量采购，量价挂钩、以量换价。剩余用量，各公立医疗机构仍可采购省级药品集中采购的其他价格适宜的挂网品种。

另一个是国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发关于以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医药卫生体制改革若干政策措施的通知（国医改发〔2019〕3号），文件要求推动构建全国统一开放的药品生产流通市场格局。打破医药产品市场分割、地方保护，推动药品生产与流通企业跨地区、跨所有制兼并重组。各地在药品采购中不得限定经营、购买、使用特定生产配送企业提供的商品和服务，不得限制外地生产配送企业进入本地市场，不得排斥、限制或者强制外地生产配送企业在本地投资或者设立分支机构，不得违法给予特定生产配送企业优惠政策。这实际上就是说，之前政府限定某些具有药品经营资格的企业不能在某一地区配送的行为已经不合时宜。而所谓的“统一配送”已经玩完了，被废了。

改革纠偏至关重要

医改以来，包括如“三统一”一样的推进基药制度落地实施的某些改革举措，带给基层医疗机构的记忆是深刻的，影响是深远的。如今，依然存在限定基层用药的思路实际上与强基层、推进分级诊疗制度的初衷是不相一致的。今次陕西省医保局提出“做好公立医疗机构药品配送工作”，尽管没有明确“改革”二字，实际上才是纠偏的重大举措，因此不但赢得了药品经营企业的赞同，也赢得了广大基层医疗机构和医务人员的赞同，相信一定会给老百姓带来益处。然而，医保目录仍然对基层用药做了很多限制，期待松绑。听说又要重修基药目录，不知道能不能带给基层好消息？

2013年3月陈竺卸任卫生部部长，临近离职，有一名相熟的医界前辈问他，“医改像不像在打一场旷日持久的战争？”陈竺摇摇头说医改不是战争，前辈问为什么，这位科学家回答道：“因为战争总有结束的那天。”而医改永远在路上。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）