三甲医院不愿接收这类病人，怎么办？

见到三甲医院不愿接收的病人这种情况，有人说三甲医院缺少医学人文，有人说患者家属没有找对机构。如何处理这类情况，也是对医院管理、医保决策方面的一个考验。

作者｜码万祺

来源｜看医界（ID：vistamed）

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从三甲医院不愿接收的病人说起

多年来，因住院平均花费不高、住院时间长，癌症晚期病人以及其他走到人生尽头、只需支持性治疗和日常护理的人们，一向是三甲医院最不愿接受的病人。据报道，这些病人的住院日是医院按照医保所付的费用倒推的，一般会控制在7-10天。

前几年，医保支付采取总额控费制度，一旦医院收治病人过多、医疗费用过多，尤其是在年底有可能超出全年费用指标时，医院就更容易推诿这些病人。2018年，广东省开始推行按病种分值付费医保支付制度，客观上降低了推诿病人的可能。

按照广州市医保规定，胰腺癌治疗一次住院期总费用据诊断不同约为：积极治疗有手术3-5万；化疗2万左右；支持性治疗1-2万。按照《广州市社会保险定点医疗机构履行服务协议情况年度考核项目与评分标准（2020年度）》三级医院住院医疗费用的年度总体自费率应控制在15%以内。

为什么不能以自费身份继续住院？熟悉广州医保的业内人士分析有两种情况：“如果医院认为达到出院标准，但患者不肯走非要继续住。如果患者自费，不使用医保基金，不属于医保部门管辖范围；如果医院认为没达到出院标准，但要求患者转为自费，就违规了，医保部门会对此进行查处。”

见到三甲医院不愿接收的病人这种情况，有人说三甲医院缺少医学人文，有人说患者家属没有找对机构。如何处理这类情况，也是对医院管理、医保决策方面的一个考验。

医政管理应对合理医疗费用松绑

一般来说，三甲医院主要功能是集中、有效救治重病、难治患者。对于支持性治疗或安宁疗护，宜由其他具备资质、能力的专业医疗卫生机构提供服务。但是，假如患者、家属执意选择三甲医院继续住院，或者三甲医院及其分院有意愿安排住院？该当何论？

我们认为，当患者、家属执意选择三甲医院继续住院时，三甲医院如有合理原因且选择书面拒绝，医院的决定权利应予保障。当三甲医院及其分院有意愿安排住院，医政管理部门应考虑不计算平均住院日，但医院必须保证床位资源分配的公平性，回应质疑。

除此以外，相关医院还必须保证不因此侵害医保基金的权益。包括三甲医院及其分院在内，应顺应刚需，鼓励所有具备资质、能力的专业医疗卫生机构开展支持性治疗。

医保政策在确定待遇水平、支付标准以后，应该同情以自费身份继续住院的支持性治疗。

因此，类如“三级医院住院医疗费用的年度总体自费率应控制在15%以内”的规定，应考虑将一些特殊病情、特殊病程刨除在外，避开极端情况下的医患刚需。这也是医保精细化管理的一种体现。严格来说，医保、医政管理应该对合理医疗行为、费用松松绑。

门诊行为也要精细化管理

上面一直在说支持性治疗相关的住院，住院行为是要管严、管精细，那么，门诊行为也是要管的。我们认为，一是管理门诊行为，比管理住院行为甚至更重要，不容得马虎和懈怠。二是管理门诊行为，必要用巧，适用的支付方式、医药合理分开都能起到一些帮助。

比如医药合理分开：我们发现大处方为什么发生？在医保对部分药品报销比例较高的情况下，很多是患者抹不开面子导致的，应该强调患者利用对大处方的知情选择权。首先在院内实现“医药分开”，允许患者在购药结算时选择买处方中每项药品的一部分用量。

其次在院端、院外实现“医药分开”。我们认为，立即将“医药分开”与“处方外流”划等号也不适宜。因为结合我国医药市场现状、价格调控机制，虽然医院不是药店，但医院又充当药品价格稳定器，目前还应考虑保留患者选择从医院购药的选择权，逐步过渡。

再次应强调患者凭处方既可以医院购药，又可以社会购药。这样非常宽松的处方映射关系，就使带金销售失去了销售利益在狭隘范围内依次传递的基础。应强调同一药品的院外售价与院端售价尽量保持一致或适当加成，以此作为优先开展“处方外流”的前提条件。

医保支付方式改革四点提醒

下面我们继续说说住院、门诊方面的一个大是大非。那就是：医保支付方式不能干预待遇，为实现待遇落实，要不断纠偏支付方式造成的意外影响。

第一，医保总额预算是基础，其他多元支付方式对医疗服务量有何牵引趋势，值得重视。人均、次均费用要辩证看。

第二，DRGs、DIP等按病种付费可能导致分解住院、怎么解决？一是对特殊病种、特殊病情采取超期按床日付费的方式，做好不同支付方式之间的灵活、合理衔接；二是对频繁更换不同医院、社会性住院的非必要、合理住院采取累计天数，超期更换医保支付方式。

第三，15天适不适合做各级医院的平均住院日考核指标？按照促进分级诊疗发展的思路，应考虑各级医院的平均住院日指标有所区分、浮动。对于重病难治、确有继续住院需求的患者，应重视保护其在较低等级医院较长时间住院的合理医保、医疗权益，不是吗？

第四，对分级诊疗的双向转诊，应“动之以情、晓之以理”。无论向上、向下或平级转诊，只要合理，医保、医政管理政策都该支持，甚至激励。只要不合理，都是各类飞检的重点检查对象。不为转诊而转诊，综合各种现实因素，以人民为中心，需转诊时应转诊。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）