更好地发挥医保作用 推动三医协调改革

二、 深化医保改革不可回避的几个矛盾或问题            

如前所述，医保保障目标实现与可持续，必须依赖于医疗服务与医药产品供应的充足健康。但当医保筹资不足、增资困难，同时要解决保障水平不高和不公平矛盾又十分急迫时，医保管理的焦点也就自然集中到了支付。尊重价值规律和公平市场规则的支付会促进供应和供应品质的提升，反之则不仅不能引导和促进供应提质，还可能进一步伤及供应，影响医保保障和可持续。

现有基层医疗体系的薄弱，直接影响健康管理水平，影响发病率和小病变大病增加支出风险的管控能力。社会办医缺乏资源配备和有效监管，也使之成为医疗欺诈和骗保的高发地带。当前医保医疗的主要依赖也就只能是那一万多家公立医院。

公立医院医保定点的无可替代，国际上行之有效的医保监管与激励手段作用也就自然会大打折扣，只能主要依靠各级卫生行政部门进一步加强行政考核管控来遏制或减少损耗，减少主要来自于谋求额外收入“合理”化补偿需求的不合理、不必要诊疗支出，“零差率”和“药占比”考核的出发点就是要减少大处方、滥用药行为。

推行DRG和与总额预算挂钩的DIP改革，相信可较大程度地改变医生的诊疗和处方行为。但是，以“零差率”改革为鉴，通过行政性的医事费或医疗收费调整，通过加强行政考核评分，合法薪酬多有较明显的额度提升，但也都未能总体改变医生继续获取额外补偿的需求和动力，额外补偿只是转换了形式、途径与构成，医药费用还在不合理加速上涨。知识信息的不对称，垄断优势地位继续存在，总还能让医院或医生找到新的额外补偿。

反过来，若真的能管死，毫无空子可钻，在公立医院管理能力、运行效率不提升，补偿机制不健全，并且阳光补偿依然不能满足长期以来的低效率运行，不能超过或补齐医生现有的额内额外的收入水平，则公立医院医疗服务的不可持续、现有医生队伍稳定性的不可维系，都将可能立即让医保难以为继。

当前社会发展阶段，医疗技术服务有其自身的发展规律，也有诸多先进国家和地区的改革发展经验可以借鉴，打破医疗服务准入的行政限制和所有制形式限制，充分放开以广泛借助社会力量丰富资源发展；开放医师对自身医疗服务行为负责的“自由执业”，充分尊重医生治病救人的劳动服务价值，以规范的利益引导、增加透明性和清晰的法律红线相结合有效约束等，是已被充分证明行之有效的做法。对医生队伍过度的行政管控，片面打压“逐利性”、鼓吹大公无私，显然既未有效遏制不正当的利益获取，更严重抑制医务人员的积极性，抑制医疗服务事业的发展。

医保本来可以通过恰当的医疗服务支付来先行引导医疗机构和医生的行为。但受限于基金支出压力，当前的改革思路依然是先降价压缩药品费用，再用省下来的钱调整严重背离价值的医疗服务价格。看似算计精明，殊不知，医药回扣对应着医疗资源倒金字塔，有着更为夸张的“倒金字塔”，“腾笼”之后再“换鸟”不仅存在操作的滞后，也存在由暗转明、先减后补再分配的不平衡。特别是医保部门迫于当前体制限制，还公然宣称要将打压药价省下来的百姓救命钱以“行政事业费”的形式“划拨”给公立医院时，这种“换鸟”的作用成效还不知将打去多少折扣？

2015年以前，我国药品价格一直实行源自计划经济的成本加成法政府定价。到21世纪前十年，发改委实施了27次药品降价意图挤干药价水分支持医价改革，只是未使用“腾笼换鸟”说法。虽然每次降价降幅也都“政绩”喜人，但既未能改变药品回扣问题，也未能促进产业积极创新提升产品质量。取消成本加成、呼唤市场按药品价值形成价格后，卫生系统主持的招标降价不断变换形式、办法，倒逼企业无法支付、医生无法收受回扣依然是主要的政策目标之一。到了医保局成立前后的谈判降价，医保局成立后的带量集采，虽然“进目录”或承诺兑现采购量，加上独家中标或是不降价、少降价就要被淘汰的刺激，出现了平均百分之五十、最高百分之九十几的“突破”性政绩，但是否最低价就“合理”？究竟怎样的利润率才是企业的“合理利润”？把企业利润降到最低到失去长期发展能力，药品回扣或别的暗箱操作的“补偿”就真的可以杜绝吗？

有人问：为何在并未对企业提出最低价要求，而是让企业自主报价“公平竞争”，仍然会出现不合理过低报价的恶性竞争情况？殊不知，当本来应该是市场主体的选择，变成行政部门的准入时，当企业合法的“理性”报价可能未落入行政官员的心理降价幅度区间就可能“熔断”出局，丢失用品质、疗效和服务公平参与主流市场竞争资格时，尤其是之前的大额投入将可能付诸东流，还可能失去市场生存权时，任何的“孤注一掷”都无可避免。特别是在谈判中，未经充分的公开听证，不给企业充分的举证解释说明或申辩的权力，连事后的申诉权都不能保证，达不到部分官员关起门来“合计”的“信封”里的降价幅度就得出局，企业虽无从或不敢公开质疑或反抗，“谈判”结果就一定“公正”、“合理”吗？

一旦产业失去了保证疗效质量的动力和能力，飙升的质量风险会迅速转换为医保风险。而产业失去了包括仿制创新在内的创新积极性，医药自主供应保障能力被削弱或丧失，有求于海外供应的“战略性购买”会更有保证或更可持续吗？虽然，药监部门可以有更多的“最严”，各相关部门也可以不断强化监督加大处罚“失信”力度，但看得见的政府行政之手，在看不见的市场之手不能有效作用时，其局限是显而易见的。

古人的智慧告诉我们，应当放水养鱼而非竭泽而渔。深化医保改革同样必须要面对这一点，如何解决医保降价减支与推动和促进医、药良性健康发展，看似不矛盾又实际矛盾重重的问题，已无可回避。

数十年的医药改革，一直将通过降低药价来减少医保和百姓医疗支出为重点，却一直成效不大。而如何更好的发挥支出效用，提高保障效率，却在只保“医疗”，只保“基本”中被有意无意的忽略。

从国际国内各类报告所反映的中国人口健康状况数据来看，当前我国国民健康水平和国际先进水平相比仍有很大差距，许多指标难有改善，个别指标还有恶化，不仅反映出社会生活环境问题的严峻，也反映出健康管理体系的薄弱。这一切都在不断加大百姓健康风险的同时，加大百姓和医保支出的风险。

许多医疗健康保障制度比较健全的先进国家和地区，虽然也都有相应的财政负担、卫生部门负责的公卫系统、疾控系统或保健系统。但保障系统都高度重视疾病的预防控制、健康管理和大病后的防复发，并以此成为控费的主要手段。

预防为主，全民接种新冠疫苗形成群体免疫阻断疫情，让社会经济恢复正常的投入获益关系显而易见。2020年国家医保局在对人大政协代表委员有关新冠疫苗纳入医保报销提案建议的答复是：预防性疫苗不在医保目录范围，疾病预防控制属于公共卫生的范畴，由卫生健康体系的疾控部门负责。虽然2021年初，在党中央的直接干预下，国家医保局宣布了全民免费接种新冠疫苗，费用由医保和财政共同负担。但仍反映出当前医保制度的缺陷，语义有些含糊的“保基本”，可以理解为只保一般性疾病、小病等额度相对不高的支出，“门槛线”、“封顶线”既有减少相关道德风险的目的，更有对财政可能落入“福利陷阱”的担心。

但是对公民个人而言，重大恶性疾病更是关系到其生命权和家人未来生存权的基本性问题。对社会而言，减少人间悲剧、促进社会和谐无疑也是现代社会健康发展十分重要的内容。在建设和谐社会的国家政治要求下，多年来的医保制度改革，增加了许多针对重大疾病的补充大病保险。医保局成立以来也通过谈判和目录管理制度的改革将许多癌症用药、慢性病用药纳入医保报销目录，三年来的各个医保改革文件，也都强调要健全强化社会救助，要强化医保扶贫和重点防范脱贫后返贫。新启动单独筹资的长护险，也将目标放在控制减少老年人口因缺乏护理照顾产生的大病和慢性病恶化风险。但是要真正将保障关口前移，医保部门对医疗和医药供应量与供应质量的要求，推动同步改革的力度显然都还远远不够。

药品降完价了，也越俎代庖连购销合同都一并帮医院签了，但医生和药业的责任心、积极性没有调动，患者的合理与正确使用、甚至用药的对症性安全性都得不到保证，可能的不良反应得不到及时有效的管控，就算节省1/2以至2/3的单价支出，也仍有可能会产生更多的无效支出、耽误治疗，以及不对症用药、不良反应等所致药源性疾病产生更多支出的浪费。药品的“两重性”特性，不同体系生产的同名药品必然还存在的差异性，药品上市后诸多已知未知的安全性问题等，都对现代制药企业的临床药学服务、临床用药安全信息收集及上市后再研究，产品疗效品质的再提升，对有足够资质水平药师专业的临床用药指导服务等有明确的责任和义务要求。但各级带量集采均既未对企业提出相应的服务要求，未考虑相关服务的成本，还有要求厂商绕过专业药品流通服务商（委托非专业药品物流）“直接配送”的，特别是行政性强制要求医院兑现和超额兑现承诺量，剥夺医生患者依据病情合理选择药品的权利，只让使用一家中标企业的产品，且还可能在不长的时间内因有更低报价而再度更换这唯一可用的品种，都给临床用药制造了许多风险。后两轮国采，更多的外企主动退出，且退出外企的年度业绩还都明显好于国内企业，也一定程度地反映了行政性替代的“合理性、有效性”问题。近两年崛起的处方药“院外市场”、零售业“DTP”销售等，其背后究竟有多少是被抑制对症用药需求转移的结果，又有多少是医院、医生获得额外补偿的形式渠道转换的结果？这一切对医疗和医保总体改革的预期目标会有多大的影响？对于高度致力于维护“超额兑现”集采政绩的有关部门，行政的后知后觉显而易见。

各先进国家或地区的健保医保系统，都实施宽泛的医保用药目录管理，强调让医生有更多、更对症的用药选择。坚决不推行强制性仿制药替代，而更多地让医师、药师依据实际情况做出科学的选择，并同时明确有相应的监测机制，督促药企、行业和相关机构各尽其责确保有效、安全替代，并可及时发现问题，及时改进和提升。医保系统也高度重视医、药全体系各环节的生存发展状况的监测与调研，确保不因片面的武断伤及整体协调的效能和效率。

此外，重大疾病面对的往往是几千、数万单价的特效药，就算降价“进医保了”，基金压力和地方医保控费主导意识下的内控限用，许多患者依然负担不起超越自身经济能力太多的“自费部分”，对真正需要保障的中低收入人群的“灾难性支出”风险依然巨大，这显然不是单单靠降价所能解决。应始终清醒的认识到：控费只是手段之一，充分调动发挥包括医和药在内的多方力量的作用，合力让更多的民众获得更可靠、更有效的保障才应该是控费和整个医保政策、管理与运行工作的目的。