“社区-医院-家庭”打造老年痴呆患者全病程管理体系 | 2023中国医院管理年会

“一人失能，全家失衡”是对阿尔茨海默病（简称“AD”）患者家庭的真实写照。阿尔茨海默病严重威胁到老年人的健康和生命的质量，给患者家庭带来沉重的经济和心理压力，同时也对我国公共卫生系统造成负担。

2023年11月10日至12日，以“宽见与高驰”为主题的2023年中国医院管理年会暨第十一届健康界峰会、第十二届中国医院临床专科会在海口举办。在由卫材(中国)药业有限公司特别支持的“患者体验提升专业促进：老年痴呆患者全病程管理” 分论坛上，医院管理者、学者、临床医生共聚一堂，分享构建以阿尔茨海默病为主的慢病管理体系的经验与见解，会议由华中科技大学同济医学院附属同济医院副院长白祥军主持。

华中科技大学同济医学院附属同济医院副院长白祥军

建立阿尔茨海默病防治服务网络

针对加速到来的老龄化社会，我国在近年来出台了众多政策来预防老年痴呆疾病。《健康中国行动（2019-2030）》《“十四五”健康老龄化规划》等政策均对老年痴呆防治工作提出要求，说明建立老年痴呆人群全病程管理体系的紧迫。

国家卫生健康委员会相关领导在政策解读时指出，当前要建立阿尔茨海默病防治服务网络，着力打造“医院-社区-家庭”的老年痴呆连续性综合管理服务体系模式。

具体而言，医疗机构组要负责老年痴呆疾病的诊断和治疗，并承担对于老年痴呆疾病防护的家庭照护和社区照料指导职能。家庭照护主要是为老年痴呆患者提供日常生活照料、功能锻炼并在医生指导下进行药物治疗；社区照料服务与家庭服务相结合，为老人提供全面有效的长期照顾模式，主要包括建立健康档案、康复治疗训练，药物指导，专业照护，痴呆初筛、定期评估、提供心理支持等服务。

控制降低老年痴呆患病率，需要通过全社会的共同努力。卫材（中国）药业有限公司北中国准入部部长赵建君表示，卫材药业将充分发挥企业在医药、医疗和医保三医联动中的作用，提升阿尔茨海默病患者用药的可及性、可支付性及用药安全。

卫材（中国）药业有限公司北中国准入部部长赵建君

阿尔茨海默病的防治关键是早筛早诊

国家卫生健康委相关领导表示，老年痴呆管理的重点在于防控，实施科学积极的防治措施，可以有效降低老年痴呆的患病率。

首都医科大学宣武医院神经内科主任医师韩璎指出，国内外专家已达成共识，阿尔茨海默病防治的关键在于早期发现。“网上调查显示，阿尔茨海默病患者中有临床前期表现的人占比78%，貌似知晓率还不低，然而愿意为此去就诊的仅有17%。“

为什么知晓和行动之间有这么大的差别？究其原因，是普通人尚未了解阿尔茨海默病以及其危害，仅仅知道疾病名称，或将其视为衰老的必然现象。

目前可用于早期AD治疗的药物已经问世，医生也能够在早期精准诊断AD了。“万事俱备，只欠东风。东风即AD患者和家庭成员能够注意到早期症状，及时就医。“韩璎呼吁，要全民行动加大对阿尔茨海默病的宣传普及力度。

首都医科大学宣武医院神经内科主任医师韩璎

河北省人民医院原院长吕佩源认为，阿尔茨海默病“防大于治”。“药物不是万能的，非药物治疗同样值得注意。”吕佩源提出“合理膳食、适量运动、心理平衡、戒烟限酒、良好睡眠”健康生活的五大基石。他强调让每名公民养成健康的生活习惯，做自己健康的第一责任人；老年人必须进行社交活动等有益的智能活动，降低患病风险。

河北省人民医院原院长吕佩源

组建认知障碍疾病诊疗的专业队伍

相对于庞大的老年痴呆患者数量相比，我国痴呆专科医生处于严重短缺状态，且各地区患病率和诊断率不一。

国家卫生健康委数据显示，我国2340家三甲医院中仅有约10%的医院设有记忆门诊和痴呆诊治中心，且来自上述2340家三甲医院的96000名神经科医生中仅有约2000名痴呆专科医生。据此推算，我国每6000例痴呆患者只配置1名痴呆专科医生。

早在2001年，大连医科大学附属第一医院就成立了神经内科认知障碍亚专科。据其党委书记刘晶介绍，医院为认知中心制定包括诊断流程、会诊流程、随访流程在内的相关工作流程。

该院统筹学科资源，组建相对成熟的认知障碍诊疗体系，包含临床医师、专业心理评估师、神经影像科医师、PET核医学医师、基因检测中心及干细胞中心和认知康复师等，为多种类型认知障碍患者提供全方位精准诊断治疗及认知功能康复指导。同时，医院大力推动信息化建设，为老年痴呆疾病单独搭建病历体系。医院还计划发挥学科优势，在认知障碍诊疗中融入中西医结合治疗。

大连医科大学附属第一医院党委书记刘晶

院内院外诊疗一体化，重构慢病管理新生态

“阿尔茨海默病属于老年慢病的范畴，医院慢病管理的诊疗路径也能在一定程度上应用于老年痴呆患者全病程管理。慢病管理需要标准化的诊疗、科学的应用、全病程的管理和系统的诊疗服务。”徐州医科大学附属医院党委书记王人颢说道。

华中科技大学同济医学院附属协和医院党委副书记孙晖介绍了该院糖尿病全病程管理体系的搭建。孙晖认为，在构建慢病全病程管理体系中，三级医院应该发挥三大作用：第一，发挥“国家队”的专业引领示范作用，以质控为抓手落实规范化管理；第二，发挥专科的技术优势，实施院内外血糖管理闭环；第三，发挥专业人员的指导能力，推行有组织的科普。

湖北省内分泌医疗质量控制中心挂靠在该院，以县级糖尿病联盟为抓手，构建省-市-县三级糖尿病防控体系，合力形成慢病患者全病程管理的闭环。

华中科技大学同济医学院附属协和医院党委副书记孙晖

献策慢病及老年痴呆患者全病程管理新路径

在由王人颢主持的“圆桌派”讨论环节，三位嘉宾围绕“全院慢病管理现状”进行了精彩分享。

西安交通大学第一附属医院医务部处长李红霞介绍，医院以健康为中心，防治体系的建设，以健康体检中心为主导，成立记忆障碍人员的早期筛查，并且进入社区对老年人进行早筛和义诊，培训基础医生，建立医院和社区共同管理的模式。

南京脑科医院医务处长谭俊华表示，医院建立了样本库，相当于对慢病管理的人群实施个案管理，管理覆盖院内诊疗和院外的随访。

上海华东医院医务处长朱华认为，三级医院主要承担慢病诊断治疗的工作，后期管理更需要在家庭和社区中完成。“我们医院从06年开始深入社区，为社区服务中心做好三个手——推手、帮手和助手。”

在第二轮“圆桌派”讨论环节，5名嘉宾针对医院慢病管理诊疗新路径和老年痴呆患者全病程管理分享经验。

武汉大学人民医院/湖北省人民医院副院长程帆认为，“互联网+”的应用能够在慢病管理中起到重要作用，比如胎心、高血压、心电图等身体数据都可以通过这一系统完成。

上海市第十人民医院副院长李颖川表示，急诊的很多患者都有基础慢病，慢病管理有成效是能够影响急救和危重病的发生和治疗的。

南京鼓楼医院南部院区常务副院长景抗震认为，全院的慢病管理必须由一个主牵头部门负责，否则管理零散，仅靠各个部门自觉是难以落实到位的。

福建医科大学附属协和医院教授潘晓东建议，阿尔茨海默病终末期的患者负担沉重，可探索更多保险举措，比如由护理人员进入患者家庭辅助照护。

上海市精神卫生中心质控办主任许烨勍介绍，医院老年科开发的APP，可完成老年痴呆三分钟筛查，能够在社区更便捷地初筛出高风险环节。她认为，通过进社区宣传，可消除对老年痴呆的歧视，要鼓励患者及时到医院就诊，早诊断、早干预。