4年乳腺癌保乳手术率翻倍，山东省是如何做到的？

 从医30余年，从事乳腺外科20多年，山东大学第二医院（以下简称“山大二院”）副院长、乳腺外科主任余之刚时常感到无奈。

从20世纪70年代开始，全世界乳腺外科行业致力于在乳腺癌的治疗中，为符合条件的患者把乳房保留下来。这是因为经过长期研究，业内已经普遍达成共识：相同时间背景、相同治疗条件下，保留乳房的患者比切掉乳房的患者生存时间更长。

原因在于，治疗中切掉乳房的乳腺癌患者，承受了更多心理负担。而保留了乳房的患者拥有更高生活质量，长此以往转换成了心理优势，从而获取更长的生存时间。

余之刚告诉健康界，从十几年前，他在国内各种乳腺外科学术会议上就开始推广保乳手术。但是令人感到遗憾的是，至今依然有很多适合保留乳房的患者，最后却没有保留下来。

明明知道是对的事情，为什么却没有做到呢？他表示，其中有一条可以由医生掌握，且影响诊疗水平提高的重要因素，就是术前穿刺诊断。

通过术前穿刺诊断分析，可以使肿瘤整体诊疗水平有明显提升。根据欧盟的标准，一家每年手术量300例以上的乳腺中心，术前穿刺诊断率达90%以上是一条硬性指标。而我国过去最常用的诊断方法是术中取病理，在欧洲已经完全被淘汰。

据他分析，国内术前穿刺诊断之所以落实不到位，尤其是在基层医院，一旦穿刺后告诉病人患癌的结果，病人大概率会流失，去上级医院进行治疗；此外，传统的开放手术中取快速病理，在不少医院已经形成根深蒂固的习惯，医生延续老路径开展诊疗，不愿做出改变。

“举这些例子只是为了说明一件事儿：虽然肿瘤诊疗规范一直在推行中，但是嘴上说的规范，和落实到临床实践中的规范，往往不在一个频道上。”余之刚说。

如今，随着山东省以肿瘤诊疗一体化为抓手推进诊疗规范化水平提升，情况正在发生变化。

“2018年的时候，我们通过对20多家医院5000多例乳腺癌手术横断面调查，术前穿刺诊断率也就在10%左右，但是到了2022年，已经接近50%了。”他表示，这虽然和欧盟乳腺中心90%术前穿刺诊断率的标准还有很大差距，但是短短的几年，已经有了不小的跨越。

其中，保乳手术比例也从2018年11.4%，提升至2022年的20%以上，是之前的两倍。

山东大学第二医院副院长、乳腺外科主任 余之刚

伴随山东乳腺癌诊疗一体化项目推进，各项医疗质量指标仍在逐步向好。近日，余之刚接受健康界访谈，详细阐述了该项目开展的前因后果，以及自己在其中的所思所想。

何为“肿瘤诊疗一体化”？

近年来，“肿瘤诊疗一体化”成为业内热词。业界正在致力于采取一体化的诊疗和管理模式，推动肿瘤的多学科、全病程、全周期管理，对我国肿瘤防治和医疗服务带来巨大变化。

在余之刚看来，肿瘤诊疗一体化的概念，从狭义上来讲，是指诊断和治疗，从广义上而言，则包含了预防、诊断、治疗，以及后面的随访、康复等阶段，覆盖患者的全生命周期。

“其本质是用空间换时间。”他表示，因为肿瘤诊疗一体化打破了各个学科之间的壁垒，也拉近了各医疗机构之间的距离，让大家相互交融，为着共同的目标提升诊疗水平目标。“在这个过程中，用空间换来的是病人的生存质量的提高、生存时间的延长。”

在他看来，推进肿瘤诊疗一体化有三个关键：一是以MDT为抓手，提高诊疗同质化水平；二是借肿瘤诊疗一体化实施，推动专科化建设；三是将预防、医疗和康复串联在一起。如今，乳腺癌已经超过肺癌，成为全球发病人数最多的恶性肿瘤。作为一种体表肿瘤，乳腺癌较为容易发现、早期治疗效果好、存活时间长，但反面在于，治疗过程中容易逃脱已有治疗方法对其的打击，需要根据变化不断更改治疗方案。“这种情况下，更需要多学科一同应对。”

肿瘤患者主要病因一是遗传，二是饮食、环境、生活方式，三是心理。“其中，对于肿瘤的预防和治疗，心理作用得到越来越多的关注。”余之刚介绍，除了传统的手术、放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗之外，近些年来，肿瘤整形技术和心理康复等，越来越多地被纳入到诊疗一体化过程当中。

同时,随着人口老龄化的进程，患病人群身上的合并症越来越多，比如合并脑血管病、心血管病、糖尿病，有些人还是多种慢性疾病，这也更加需要多学科合作一同为患者解决问题。

“诊疗一体化就是一个有效的手段，也就是我们通常所说的抓手。”他表示，对于推动规范的落实，一群人要比单个人更容易，针对多个专科也要比单纯针对某个专科效果会好很多。

尤其是随着医联体、DRG/DIP支付改革、多学科诊疗、互联网医疗的推进，以患者为中心的肿瘤诊疗一体化条件愈发具备。

在此背景下，2021年10月份，国家卫生健康委出台了《关于印发肿瘤诊疗质量提升行动计划的通知》，提出建立完善覆盖肿瘤诊疗全周期、全过程的医疗服务体系，形成技术指导、上下联通、分级诊疗、分工协作、中西医协同的服务机制。

两个月之后，2021年年底，山东省卫生健康委员会印发《山东省肿瘤诊疗质量提升行动实施方案》，对相关指标进行了明确，比如提出三级医院（含中医院、妇幼保健院）初诊肿瘤患者MDT率≥50%，二级医院（含中医院、妇幼保健院）初诊肿瘤患者MDT率≥30%；肿瘤治疗前临床分期评估率达到100%。

“国家以及山东层面相应的政策，使我们在肿瘤诊疗能力提升，以及诊疗一体化建设推进，有了明确的方向。”余之刚表示。

山东“乳腺癌诊疗一体化”如何打造？

山东是一个人口大省，医疗资源丰富但优质医疗资源分布不均，省级医院和地市级医院、县级医院之间诊疗水平差距很大。在此情况下，如何促进各级医疗机构诊疗水平同质化，从而提高肿瘤患者生存时间？

余之刚介绍，在山东省卫健委和山东省医学会大力支持下成立的山东乳腺癌诊疗一体化项目，通过乳腺疾病多学科联盟建立体制机制，通过科研平台、信息化平台等帮助地市级医院、县级医院获得支撑，同时联合社会各方的力量，一起为患者解决问题。

他回忆，山大二院推行诊疗一体化建设开始于2015年。当年8月，医院乳腺外科医护团队组建了一支由20名医护人员代表和36名患者代表组成的志愿服务队，为患者在术前疏导、术后康复的全疾病周期中提供多层面、多角度的专业关怀，帮助乳疾患者重拾生活信心、恢复社会功能。

“但是这件事情的提速和真正落地，是2018年山东省医学会建立单病种的多学科联合专业委员会。”他表示，山东省医学会前瞻性地成立了多学科诊疗体系。其中由山大二院牵头的山东省医学会乳腺疾病多学科联合委员会，于2020年7月3日成立，涵盖了乳腺外科、内科、放疗、病理影像等专业。

2021年10月，乳腺疾病多学科联合委员会又组建了8个工作组，分别致力于学术、科研、诊疗规范制定、基层帮扶、继续教育、科普宣传、青年人才培养、助力产业发展等，从体制机制上为肿瘤诊疗一体化开展打下坚实基础。

他介绍，乳腺疾病多学科联合委员会主要做了两件事情：一是线上宣讲，使得大概有20万人次临床医生接受了培训；再者，邀请省外比较好的乳腺癌MDT团队来山东省指导如何规范开展MDT，同时带着山东的乳腺外科临床医生到省外医院实地参观。

山东省抗癌协会则出台了相关规范和指南，起草了山东省乳腺疾病多学科诊疗的专家共识。其中包含了对学科建设的要求，对具体诊疗指标的要求，比如乳腺癌术前穿刺诊断率不能低于70%。

“在很多医生在不接受的情况下，我们提出了一个理念：坚持标准可能现在丢掉病人，但是放弃标准一定会丢掉未来。”他表示，在标准的严格执行下，医生的认识有有改变。

最直观的改变是：根据山东省2018年乳腺癌治疗健康医疗大数据，通过对20余家医院横断面调查，5000多例乳腺癌手术中，保乳手术比例只有11.4%。“2022年，同样是在这些医院开展同样的调查，保乳手术比例已经提高到了20%以上，是之前的两倍。”

“在这个过程当中，最获益的山大二院自身。”余之刚表示，如今医院乳腺癌MDT早期诊断率已经达到了90%。2022年，山大二院保乳手术比率已经达到了40%，而2023年1到10月份数据，这个比例已经达到了44%。

同时，在整个山大二院乳腺中心建设推进过程当中，医疗专科、护理专科，以及医护协同的MDT也在逐渐成熟。而由该院于2023年启动起草的《山东省乳腺癌多学科协作流程专家共识》，也即将发表。   

肿瘤诊疗一体化如何“形神兼备”？

如今，山东省16个地市当中，已经有13个地市成立了在山东省医学会框架下面的多学科协作组织。同时，有11所地市级医院成立了多学科性质的“乳腺中心”建设。

“虽然说构架搭建起来了，但是面临的一个问题是如何让它‘形神兼备’，真正提高诊疗同质化水平”，余之刚表示，这就需要正视目前所面临的问题。

他坦言，以往山东省跟其他省份一样，病人诊疗主要由外科医生负责，不论是从首诊，还是到复发转移，全由外科医生掌握。如何打破学科壁垒以及机构之间的壁垒，是需要破解的难题。

如何建立标准化、同质化？余之刚认为，首先是以多学科诊疗区域中心为依托，实现诊疗关键质量指标的同时抓取，并形成让这些专科有效联动运转的控制体系。

过去，虽然各家医院都开展了信息化建设工作，但是对于专科联盟而言，是一个个的信息孤岛，无法实现抓取。2018年山东省卫健委成立了一个大数据联盟，纳入了24家单位，但最初在采集横断面数据时，由于数据库不兼容问题无法采用信息化手段导出，“接近5千例的病例数据，是年轻医生们一个字、一个字敲进去的”。

幸运的是，山大二院乳腺中心于2020年成功从山东省发改委争取到了一个工程实验室，并获得了一百万元的资金，他们迅速跟IT人员合作开发了图像识别系统，医生只需要拿着相机对着屏幕拍照，连接电脑数据库自然就能把数据抓取出来了。

目前为止，科研指标的平均提取成功率达到了99.7%，为下一步开展工作提供了坚实基础。

对于乳腺癌“防、医、康”的问题。他表示，国家一直提倡关口前移、重心下沉，但由于相关群体数量庞大，设备、经费，以及技术力量等，难以实现全员筛查，使得乳腺癌早期预防工作不容乐观。

根据国外经验，在资源有限情况下，可以优先筛查出高危人群。普通人群可能三、四年筛查一次，高危人群需要一年筛查一次，如此可以扩大筛查范围，同时提高筛查效率。

这里面最关键的问题，在于如何筛选高危人群。他介绍，经过了十几年发展，从最初的传统数学统计学模型，到可以做到人机交互，再到目前正在验证当中的AI，使得准确率已经达到了80%~85%。

同时，山大二院成立了乳腺癌预防门诊，可根据大健康筛查结果为民众提供健康咨询。

“但是，这里面还有一个更大的问题，是民众依从性不高。”他表示，美国的高危人群筛选模型出来之后，有标准和指南去进行药物的预防，使乳腺癌的高风险发病人群五年发病率下降了50%，但我们目前做不到这一点，主要原因在于普通民众的依从性较低。

对于大医院人力物力所不及之处，普通人群怎么管理？余之刚认为，目前各地惠民保已经覆盖较广，通过保险公司的约束机制、管理机制，筛选出高危人群送到医院进行管理是个可行之道。

他介绍，今年在山东省三个县区已经开始试行这一模式，现在数据虽然尚未收集完成，但是从卫生经济学的角度来说，筛查范围比原来大幅度提高了，同时也有一部分的病人依从性非常高。

“未来这个路径如果可行，可能给医防融合提供了一个新思路。”他说。