医疗机构如何应对医保检查和处理

近年来，医保检查成为医疗机构迎检的重要事项之一，特别是区县级、市级、省级和国家级检查，交替进行，成为医疗领域强监管重要举措。随着医保相关法律法规的出台，例如，《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》《医疗保障行政执法文书制作指引与文书样式》等实体和程序性法律规定。2023年7月21日,国家医疗保障局、财政部、国家卫生健康委员会和国家中医药管理局联合发布《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》,医保行政执法成为监管常态,也为医疗机构应对医保检查带来挑战。医疗机构若被认定为骗取医疗保障基金，则退一罚2至5倍，一方面，承担行政处罚，经济损失重；另一方面也可通过司法案例窥见医保行政执法过程及处理结果，进而对医疗机构应对提出规范建议。

一、医疗机构应依法建立组织架构及医保管理和自查制度，明确医保职能部门及相关临床科室职责。

医疗机构内控自查制度应符合《医疗保障基金使用监督管理条例》第十四条有关“定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。”之规定，避免相关行政处罚风险。

二、熟悉医疗保障定点医疗机构服务协议约定。

医疗保障定点医疗机构服务协议涉及分解住院、过度诊疗、过度检查等医疗保障基金使用监督管理相关的诸多专业术语，特别是1至5倍不等医保违规行为的术语说明，例如，某地医疗保障定点医疗机构服务协议有关“套用收费”的概念进行了明确规定，即套用收费是指因某一诊疗项目无收费标准，而使用其他收费项目标准进行收费。同时，医疗保障定点医疗机构服务协议也对适用对象、医药管理、违约责任等内容进行了明确规定，均可加深对医保违规行为进行识别，通过政策和协议解读和培训，可为临床操作提供指引，完善相关制度和流程，特别是知情同意书、诊疗记录以及信息公开等事项，以避免或降低医疗机构医保行政风险。

三、熟悉医疗保障行政处罚规定，包括实体和程序规定。

近三年，国家发布医疗保障系列规定，各省市亦相继完善了医保行政执法规程和裁量基准，同时，在行政检查方面出台了专门的部门规章，呈现国家对医保领域强监管、回头看、周期长的趋势。结合医保行政处罚信息公开情况，如国家医保局曝光台发布的相关行政处罚典型案例，公立医院和民营医院均为重灾区，涉案金额较大，一般违规行为和欺诈骗保行为大量出现。同时，也存在混淆一般违规行为和欺诈骗保行为的客观情况，是否定性为欺诈骗保亦存在争议，且医疗机构在接受检查后，对于医保处罚，如退损失本金并给予2倍或5倍处罚等情况，大多数医疗机构未提出陈述申辩和听证权利，更少有医疗机构提出行政复议或行政诉讼。经检索，自《国家医疗保障基金使用监督管理条例》于2021年5月1日起施行以来，尚未检索获取一例行政诉讼（不排除因裁判文书未公开的可能所致）。基于此，可从以下三个方面予以应对：

第一，结合行政处理相关规定，医疗机构除学习和理解医保监管规定外，还需对省市医保目录和价格调整和变化，及时学习和更新，编制院内文件，组织临床科室学习，做好医疗服务价格信息公开工作，避免省市区医保检查和国家飞行检查发现价格调整不及时等问题，提高自查成效。医疗机构内设医保管理部门及具体分管领导应转变医保管理思维，将目前单纯办理医保结算、事后整改的被动模式转变为推动指导临床医保合规的主动预防模式。

第二，熟悉医保行政检查处理程序，可结合执法规程和执法文书进行理解，并就医保执法程序问题进行梳理，例如飞行检查线索移交医疗机构所在地医疗保障部门后，属地医疗保障行政部门应予以立案调查，结合飞行检查线索，完善行政执法程序，如现场检查和调查，形成属地医保部门调查笔录和现场检查笔录，如直接适用飞行检查结果，存在程序不合法的法律风险。

第三，医疗机构应对检查和处理时，可注意执法人员是否具备执法资质，如核实执法证，即执法人员需向被执法对象及其工作人员明示执法工作证件，而非仅仅是工作证。同时，相关检查文书需逐页核对签名，执法人员亦需签名。对于负责人签名栏，应逐页逐项核实所查信息，特别是违规情形，包括违规行为和金额，核对后慎重签名，如对执法人员所依赖的证据提出异议，应及时提出，对通过大数据查询的信息，应安排信息技术人员陪同，以便核实取证信息真实准确，为后续陈述申辩听证，甚至是行政复议或诉讼做好准备，即增强医保行政执法合规意识，熟悉医保执法程序规定，以维护自身合法权益，避免或降低行政风险。

第四，可能涉及行政处罚的，尤其对于违规行为定性和处罚金额有异议的，一方面充分行使行政相对人的合法权利，如陈述申辩和申请听证；另一方面对于金额和定性方面，及时寻求法律救济，包括法务、法律顾问早期介入，对于一般违规行为和欺诈骗保行为的定性予以正确解读，对于违规金额，则应予以核实，以便核减，最大范围内降低或避免损失，以避免分管及主管领导消极应对造成医疗机构资产流失而面临渎职等风险。

综上，医疗机构应对医保执法，应加强事前预防、事中控制和事后救济，有组织架构，明确职责，有制度，加强培训和学习，提高医保法律规定和政策适用成效；及时更新，认真总结每次检查，避免重复犯错；发生行政处理情况时，从程序和实体角度做好事后救济，依法保障自身合法权益。建议可主动建立医疗机构医保合规体系，以减少管理成本、降低医疗机构管理层履职风险，避免国有资产流失，促进医保基金合规高效使用。