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新分类,治疗更细化!国家心力衰竭指南2023(精简版)发布

今后将建立健全国心衰医疗质量控制组织体系,促进心衰诊疗过程规范化,提高心衰及其相关疾病的临床诊疗能力,提升区域间心衰诊疗同质化水平。

中国循环杂志
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今后将建立健全国心衰医疗质量控制组织体系,促进心衰诊疗过程规范化,提高心衰及其相关疾病的临床诊疗能力,提升区域间心衰诊疗同质化水平。

临近新年,国家心力衰竭指南2023(精简版)正式发布。【下载全文】

指南指出,我国近年来心衰的诊疗水平虽有所提升,临床实践中仍然存在诊疗不足及治疗不当现象,不同等级医院差距较大,与美国比较仍有一定差距。心衰患者总体住院结局指标尚可,但地区和医院间的差异仍较显著,且仍面临30天再住院率相对较高的问题。

指南也指出,今后将建立健全国心衰医疗质量控制组织体系,促进心衰诊疗过程规范化,提高心衰及其相关疾病的临床诊疗能力,提升区域间心衰诊疗同质化水平。

心衰定义和新分类

指南指出,心衰是一种复杂的临床综合征。定义包含三个方面:

(1)心脏结构和(或)功能异常导致心室充盈(舒张功能)和(或)射血能力(收缩功能)受损;

(2)产生相应的心衰相关的临床症状和(或)体征;

(3)通常伴有利钠肽水平升高,和(或)影像学检查提示心原性的肺部或全身性淤血,或血液动力学检查提示心室充盈压升高的客观证据。

指南介绍了不同的心衰分类。其中根据LVEF水平,可分为不同类型的心衰,增加了射血分数下降的心力衰竭(heart failure with decreased ejection fraction,HFdecEF)、改善的射血分数保留的心力衰竭(improved heart failure with preserved ejection fraction,HFpimpEF),具体定义见图1。

心衰分4期:控制危险因素和保持健康生活方式有助于预防或延缓心衰发生

指南将心衰的发生发展分为4期:A期为心衰风险期,B期为心衰前期,C期为症状性心衰期,D期为晚期心衰。

心力衰竭分期(阶段)

针对心衰患者的一级预防,指南建议,主要通过控制心衰的危险因素和保持健康的生活方式来减少或延缓心衰的发生。

心衰的诊断和评估

心衰的评估包括临床评估、实验室检查、影像学检查、血液动力学监测、远程监测评估、运动耐量评估、生活质量评估、容量状态评估等方面。

其中临床评估除了考虑病史、临床表现,还应注中家族史,对于可疑家族性/遗传性心肌病导致心衰患者,应开展包括至少3代亲属的家族史采集。

不同LVEF水平分型的心衰的治疗

关于HFrEF的治疗,目前研究显示,可以显著降低慢性HFrEF患者全因或心血管死亡和心衰住院风险的指南指导的药物治疗(GDMT),主要包括ARNI/ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂、MRA及SGLT2i四类药物,称为“新四联(quadruple)”。

指南推荐,患者在血液动力学稳定并且无禁忌证情况下,尽早、小剂量、同时启动“新四联”药物(Ⅰ类推荐,B级证据);如果患者不能耐受“新四联”药物同时启动,可以根据患者个体情况和药物特点个体化选择1~2种药物先启动,然后根据患者的耐受情况,在4~6周内序贯启动“新四联”药物。

启动“新四联”药物治疗后应根据血压、心率等生命体征及肾功能、血钾等指标,评估患者的耐受性,滴定剂量至靶剂量或最大耐受剂量。

表2 HFrEF患者药物治疗的推荐汇总

HFmrEF的治疗多与HFrEF患者类似。

表3 HFmrEF患者的药物治疗推荐汇总

HFpEF患者,多合并有高血压、肥胖、代谢综合征、2型糖尿病、房颤及慢性肾脏病,常缺乏体力活动,缺血性心脏病比例相对较低,诊断流程、药物治疗推荐见下。

表4 HFpEF患者的药物治疗推荐意见汇总

HFimpEF或HFrecEF只是代表心脏功能或结构达到一定程度缓解,并不是真正意义上的治愈或者完全正常化,管理意见如下。

表5 HFimpEF或HFrecEF患者的管理推荐意见汇总

 

晚期心衰:心脏移植仍是无禁忌症者治疗金标准

晚期心衰的诊断标准,在优化GDMT、器械或外科治疗情况下,必须同时满足4点:

(1)存在严重的进行性或持续性心力衰竭症状(NYHA心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级);

(2)存在严重心脏功能障碍,满足以下至少一条标准:

①LVEF≤30%;

②孤立性右心衰竭;

③存在不能手术的严重瓣膜性心脏病;

④存在不能手术的严重先天性心脏病;

⑤LVEF≥40%,利钠肽水平持续升高(或较前升高),存在严重的心脏舒张功能不全或左心室结构异常的证据。

(3)过去1年内发生>1次由于下列原因引起的计划外门诊或急诊就诊或住院:

①肺循环或体循环淤血需要高剂量静脉应用利尿剂或利尿剂联合治疗;

②心输出量降低导致低血压需要应用(或依赖)正性肌力药或血管活性药;

③恶性心律失常。

(4)估计由心脏原因引起的活动耐量严重受损导致不能运动,或6分钟步行距离<300 m,或心肺运动试验提示峰值耗氧量<12~14 ml/(kg?min)或<50%预计值。

对于晚期心衰患者,指南建议及时转诊到有经验的医学中心进行更严格的治疗。

药物治疗方面首先优化GDMT,其次应考虑间断应用正性肌力药。首选左西孟旦,也可以应用米力农。如果仍有持续性低血压,也可以考虑使用血管收缩药,首选去甲肾上腺素。

对于优化药物治疗仍不能维持血液动力学稳定或依赖静脉持续应用血管活性药物的晚期心衰患者,考虑短期给予机械循环支持,对于依赖静脉持续应用血管活性药物或短期机械循环支持者,如果不适合心脏移植或存在禁忌证,应该考虑在有经验的医学中心长期应用机械循环支持。

右心衰竭:优化前负荷、降低负荷和增强心肌收缩力

治疗原则:积极治疗导致右心衰竭的原发疾病,减轻右心室前后负荷,增强心肌收缩力,维持窦性节律及心脏收缩同步性。同时,积极纠正导致右心衰竭发作的诱发因素。

治疗措施包括优化前负荷、降低负荷和增强心肌收缩力。

推荐静脉应用袢利尿剂,降低心脏前负荷;如果合并低钠血症或肾功能恶化倾向,可以考虑联合托伐普坦治疗。

对于肺动脉高压引起的右心衰竭,推荐应用靶向药物治疗。

对右心衰竭合并低血压、组织低灌注或心原性休克患者,应该考虑应用正性肌力药物,包括左西孟旦、米力农、多巴酚丁胺等;可以考虑联合血管收缩药,如去甲肾上腺素。

来源:国家心血管病中心,国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会,中国医师协会心力衰竭专业委员会,《中华心力衰竭和心肌病杂志》编辑委员会,《中国循环杂志》编辑委员会.国家心力衰竭指南2023(精简版).中国循环杂志,2023,38(12):1207-1238.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2023.12.001.

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关键词:
药物治疗,心力衰竭,新四联,低血压,心衰

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