2月24日，国家医保局在官微曝光了2021年第一期典型案件，包括辽宁省锦州市锦京医院欺诈骗保案、湖南省长沙市望城坡春望医院欺诈骗保案、江苏省连云港市朱某某欺诈骗保案等9起。在辽宁省锦州市锦京医院欺诈骗保案中，锦州九泰药业有限责任公司职工杨某某作为6位被告人之一，犯诈骗罪，被判处有期徒刑4年，并处罚金人民币15万元。值得注意的是，在此次披露的另外两起案件中，也有涉及被告人在用药方面骗取医保基金、违规使用医保基金的违法行为，包括中药封包治疗、滥用抗生素等。

医保基金监管形式严峻　

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用的安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。但由于医保基金存在使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大的客观事实，欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势一直以来较为严峻。在业内看来，国家医保局定期曝光骗保典型案件，目的显然是在以儆效尤，警醒业界引以为戒。　　

　　在辽宁省锦州市锦京医院欺诈骗保案中，经锦州市医保局与公安局联合调查，发现锦京医院院长黄某某伙同医院内外多人通过借用职工、居民、学生医保卡在锦京医院医保系统刷卡办理虚假住院，骗取医保基金290683.15元的违法事实。不过庆幸的是，该案全部违法资金被追回并返还医保中心基金账户。　　

　　而对于此番曝光唯一牵涉到药企、被卷入上述案件的锦州九泰药业有限责任公司职工杨某某，记者查询中国裁判文书网得知，其实际上在中间扮演着收受好处费提供医保卡的重要角色。最终，被告人杨某某因以非法获利为目的，在明知被告人黄某某冒用学生医保卡在锦州锦京医院办理虚假住院，骗取医保基金的情况下，多次帮助黄某某提供医保卡，被认定犯诈骗罪，判处有期徒刑4年，并处罚金人民币15万元。　

　　需要引起产业注意的是，在国家医保局此次曝光的另外两起骗保案件中，均涉及被告人在用药方面骗取医保基金、违规使用医保基金的违法事实：

　　在湖南省长沙市望城坡春望医院欺诈骗保案中，经长沙市公安局联合医保局调查，发现长沙市望城坡春望医院副院长李某某、院长兼法人刘某某等人存在在药品、化验检查、中药封包治疗等方面骗取医保基金共计人民币4253947.38元的事实。　　

　　在新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州和硕县和硕丝路颐康中医院欺诈骗保案中，巴音郭楞蒙古自治州和硕县医保局根据举报线索展开调查，发现和硕丝路颐康中医院法人杨某某存在伪造病历、降低标准住院、虚计费用、滥用抗生素等行为的违法事实，涉嫌违规使用医保金额10.44万元。

　　业内普遍认为，从目前医疗保障基金监管的实践来看，部分医疗机构确实存在着不同程度上的过度诊疗问题，而其中牵涉到的用药问题方面显然最为严重，滥用抗生素、滥用辅助用药、超范围用药、重复用药等问题时有发生。不过，随着监管部门联动加强，在政策组合拳作用下，医疗机构的医疗行为正在进一步趋于规范。　　　

多措并举规范医药机构医疗行为　

　　日前，《医疗保障基金使用监督管理条例》（下称《条例》）正式发布。作为我国首部医保领域的监管条例，条例在明确基金使用相关主体职责、规范基金使用的同时，也为监管部门依法开展医疗保障基金使用监督管理提供重要保障。　

　　有业内人士提醒，该《条例》的出台也将在较大程度上规范医保定点医药机构的日常处方和用药行为。需要药企引起注意的是，过去在医疗机构、医保药店难以见光的“暗箱”操作，现如今可能就属于涉嫌违法违规的行为。例如《条例》明确，定点医药机构不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务，不得有串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等行为，否则将迎来最严惩戒。　

　　而在规范医疗机构的医疗行为上，在《条例》之前，国家卫健委等监管部门已开展一系列专项行动：去年经国务院同意，6个部门联合印发了《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》；中央深改委审议通过并经国务院同意，8个部门联合印发了《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的意见》。国家卫健委相关负责人在日前的国务院政策例行吹风会上坦言，上述两大文件即是通过加强合理用药的管理，重点加强抗肿瘤药物、抗菌药物、重点监控药物的管理，节约并合理使用医保基金，降低不合理的医疗费用。　

　　在业内看来，无论行政处罚还是承担刑事责任，医保监管部门打击骗保的举措都将进入常态化、持续化。对于医疗机构而言，应当主动控制医疗费用的不合理增长，严格执行医保政策，促进医保基金的合理使用；而对药企而言，随着医疗机构的医疗行为趋于规范，监管漏洞彻底封堵，只有力证产品临床价值推动其进入临床诊疗路径才是正解。

记者：张松 编辑：陈雪薇