“血管外科在我国尚是一片蓝海”

随着我国人口老龄化的加剧，血管外周动脉疾病的发病率明显升高，仅下肢动脉疾病的患病率就达到4500万。血管外科在我国方兴未艾，部分患者因为诊疗不及时，动辄造成截肢等严重后果。以全国医疗水平领先的上海为例，一年近有100万台冠脉手术，但是外周手术加起来不过冠脉手术量的十分之一。在血管外科这一片“蓝海”，临床创新面临着什么样的挑战？

“刻不容缓”的血管外科建设

陈兵主任所在的浙二医院始建于1869年，悠悠一百五十载院史，位列我国顶级医院前三甲。但血管外科跟悠久的院史比起来，却十分年轻。直到七年前，陈兵主任在导师中国科学院汪忠镐院士推荐下，从北京调任浙二医院，才创立了浙二医院的血管外科。从最初几乎是单枪匹马创业，到现在有十几位临床医生的团队，在全国的三甲医院中也算得上是不多见的初具规模的血管外科。

但外界对于血管外科的认知，在他看来，仍普遍不足。就在不久前，他参与鉴定过一起医疗事故，让他痛惜患者为此付出了不必要的代价。原本是一名普通的静脉曲张患者，被其他科室的初诊医生直接切掉了浅股动脉。患者向医生反映腿麻，但并没有引起充分重视。术后九小时，患者大腿冰凉，随后才转移到另一家医院，只好通过对侧静脉搭桥来修补。

△陈兵主任在七年多时间里几乎从无到有创立了浙二医院的血管外科

类似的案例不是孤例。林少芒主任所在的广州医科大学第二附属医院是广东省规模最大的血管外科中心之一。上个月，他还接手了一例从省外转来的患者，“在当地做了一个吸栓，放了支架又堵塞了，来了之后整个下肢缺血坏死，一直延伸到臀部，连截肢都没办法，屁股上也有斑，第二天就死了。”林少芒主任痛心地说，“拿髂动脉硬化闭合并血栓手术来说，本来应该是血管外科比较简单的一个手术，但在很多基层医院，因为医生的抗凝理念和手术操作迟迟没有更新，往往酿成更严重的后果。”

△林少芒主任所在的广州医科大学第二附属医院是广东省规模最大的血管外科中心之一

究其原因，血管外周疾病所引起的重视，远不能跟心脑血管相比。因为心血管手术，一旦出现血管破裂、心包堵塞，患者有性命之虞；脑血管撑开也容易引起颅内出血、动辄导致偏瘫，乃至患者付出生命的代价。“但外周血管不是，因为手术风险没那么大，所以心内科、神经内科都敢做，血管不通就算了，反正大不了截肢。” 林少芒主任对血管外周病人所面临的治疗风险直言不讳。

随着我国逐渐步入人口老龄化社会，因血管退行性变造成的血管疾病越来越常见，血管外科的建设更加刻不容缓。《中国心血管健康与疾病报告2019》显示，我国的下肢动脉疾病患者基数超过4500万；与此同时，我国下肢静脉疾病的患病率为8.89%，即有近1亿的患者。

在国际上，血管外科是近年来技术发展最快的学科；但在我国，由于一些历史原因，血管外科起步较晚，且受制于此前新治疗手段的引进较为缓慢，迟至近五到十年间，才迎来了加速发展的时期，逐渐从普外科分支、剥离出来。时至今日，全国四、五千家三甲医院中，拥有独立血管外科的还不到1/4；像陈兵、林少芒两位主任所在血管外科科室建设相对完备的医院更是凤毛麟角。

“医工结合”推动外周疾病治疗发展

林少芒主任回忆，过去血管外科的发展缓慢，一方面是患者的认知不足，另一方面高科技的临床应用也少，“像人造血管，以前可能只有上海的中山医院能做，而一般（医院）只能靠搭桥做旁路，手术动辄十来个小时，对患者的创伤很大。”

近年来，随着创新技术的迭代和加速引进，诸如人造血管术、X光机引导下的外周微创术的开展已不再局限于全国几家顶尖医院。用我国血管外科领域学科带头人、复旦大学附属中山医院血管外科主任符伟国教授的话说，“从技术层面上，我们已经从上世纪70年代外科传统手术的搭桥、进行内膜剥脱等巨创手术，更新迭代进入到球囊扩张、支架植入等腔内治疗手段，同时正加快进入向以减容器具和药物辅助器材为主、尽可能减少在血管腔内留置异物的时代。“

△复旦大学附属中山医院血管外科主任符伟国教授在CMEF“洞见介入未来”论坛上发表主旨演讲

技术创新与临床治疗的相互推动，在外周血管疾病治疗领域是由来已久的趋势。早在上世纪50年代的美国，一位下肢动脉堵塞的老太太的治疗需求在被外科医生拒绝后，转交到了一位放射科医生的手上。正是后者在工程师的协作下，制造出了史上首例球囊和破塞，由此开启了从巨创手术走向微创的时代。这名传奇的放射科医生名叫迪金森-理查兹，他最终凭借这项创新成果摘得了1956年诺贝尔奖。

近五到十年，国内血管外科的发展才逐渐融入到这一潮流中来。符伟国教授近期在中国国际器械博览会（CMEF）“洞见介入未来”论坛上现身说法，向同行们发出呼吁，“由于有了医生作为一线的见证，发现治疗过程中的一些痛点，医疗设备才能不断推陈出新，从而推动学科的发展。”而他本人也亲身参与了血管腔内器械的发明（Fustar可调弯鞘），目前已进入临床应用，这也是第一款以中国医生名字命名的器械，而在国外这种创新模式早有一套完善的运作机制。

对于技术迭代和学科发展的相互促进，林少芒主任也有着切身的体验。用他的话说，“外周血管疾病治疗的发展，离不开器材的创新。有新的器材，可以让临床操作便利化、简单化。“比如用于髂动脉闭塞治疗的药涂球囊支架的出现，使得原先需要在患者血管内放置一个球扩支架，再加上一个瓣膜支架的操作，简化成只要放置一个支架，“不仅手术费用降下来了，而且安全性也比以前更好”。

全球医疗科技巨头碧迪医疗外周介入事业部副总裁王晓军在接受记者采访时表示，“血管外科是一个不断叠加发展的专业，包括碧迪在内的行业前沿公司，都在不懈地加快外周介入器械的研发和引进。可以预见未来发展的三大方向：第一是专业化，根据解剖部位和疾病特征，发展更贴合病人不同需求的产品，进一步提高愈后质量；第二是更强的针对性，研发针对专门疾病的产品，比如专为透析病人设计的静脉导管，或是适用肿瘤化疗病人的长期血管给药装置；第三是向微创乃至无创的方向发展，通过减少器械本身对病人的创伤，或者通过物理方式溶栓取栓，消除患者体内的异物残留，从而为提升患者的长期生活质量打开新通道。“

△碧迪医疗外周介入事业部副总裁王晓军

治疗“迭代”的挑战

随着外周血管疾病治疗领域近年来的加速技术迭代，如何将前沿技术和专业的科室教育深入到临床乃至基层医院，让地理辐域分布广阔的上亿病人得到标准化治疗，是整个行业面临的挑战。

陈兵主任坦陈，血管外科医生有时候就像是一个“匠人”。因为外周血管遍布全身，“手术全程医生都要穿着30斤重的铅衣追着射线跑”，手术难度和强度都特别大；而且，因为这个领域的技术更迭快，必须不断学习才能跟上知识更新的步伐。林少芒主任对此也深有感触，常年来他都在呼吁血管外科的规范治疗，“因为外周血管疾病分散在多个科室，不止像介入科那样‘照图纸’去做就可以，血管外科的治疗规范是一个系统化的过程”。

在新疗法和新技术推进和普及的进程中，往往又会产生现行的治疗与支付标准跟不上技术“迭代”速度的情况。国家医保局于近年加速推行的按病种支付改革（DRG/DIP）是国际上较先进的医保报销制度，在国外多年发展证明其能有效控制医保费用的快速增长， 因而成为医疗管理部门主导三级医院绩效评估的重要手段。但因为目前试行的支付改革中尚没有“血管外科”的独立分组，导致很多手术和介入项目的支付标准，仍采用十多年前的临床数据。“比如外周介入操作，在有些省份直到现在还被定义成检查，而非手术。”

“新政的出发点是好的，是为了从总体控费的角度进一步提升患者的获益”王晓军认为，“对于那些新技术，因为历史数据的积累不足，如何进行有效的医疗资源再分配，是一个需要医务工作者、医疗管理部门、和整个行业一起去攻关的课题。对于新技术的引入，如何建立一个多维度的考量体系，而不仅仅从耗材的费用，而是需要从包括患者预后康复状态、乃至患者家属因为治疗病程的缩短所带来的社会性支出减少的角度，去综合考虑总体医疗费用的支出。”

毕竟，能否获得更好的治疗，不应成为病人面临的一项艰难抉择。对此，林少芒主任也像是有着切肤之痛，“现在80多岁的老人家越来越多，更多人关注心脑疾病，因为会要命；但一旦下肢血管堵塞会很痛，痛到晚上睡不着，在这种情况下，老人愿不愿意做手术？要是不做，这些老人就很痛，痛到动了轻生的念头。医者仁心，跟患者家属一样，我们最不希望看到的就是这样一幕的发生。”

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外周血管疾病

外周血管疾病因为牵涉到整个循环系统，在患者身上的病征表现个体差异极大，往往出现“头痛医头、脚痛医脚”的状况，导致患者就医分散在心内、神外乃至内分泌等多个科室。而且，由于血管外周疾病病程发展缓慢，很多疾病是逐渐出现的衰老性病变，如老年患者下肢动脉硬化闭塞，等到出现行走困难、走走停停的症状，患者前往医院就诊时，往往为时已晚，且有很大概率被误诊为骨科或神经内科疾病。

医工结合

今年CMEF“洞见介入未来”论坛上，医疗器械巨头碧迪医疗顺应“医工合作”的趋势，携手在医疗创新孵化领域拥有丰富经验的海脉德（HiMed）正式启动了以“医创营”为起点的碧迪医疗创新孵化项目，吸引了超过100名包括临床医生、高校科研人员、创业者和医疗行业的工程师等参与，提交了超过50个涵盖肿瘤介入、泌尿介入和外周介入方向的技术创新项目。据悉，在接下来的4个月内，逾10起最具潜力的技术创新项目将进入加速孵化阶段， 在国际前沿的创新理论体系——斯坦福Biodesign的指导下，获得创新研发资助及相应的资源配置服务，从而加速新技术在成熟平台上的商业转化，服务患者未被满足的临床需求。

DRG/DIP

国家医保局于近年加速推行的按病种支付改革（DRG/DIP）在各地试行，对于血管外周这样兴起较晚、标准化程度还不高的学科，现行采用的收费标准往往跟临床现实尚存一定距离。因为“血管外科”没有独立分组，造成血管外科疾病被分散在很多学科的不同组间，支付金额同临床实际相差较大。目前国家推行的ICD-9-CM 3.0版手术编码中出现大量血管外科相关条目，也说明了既往血管外科发展的缺项。多年累积下来的血管外科缺乏同其技术发展相适应的诊断编码、手术编码和手术收费的问题，因此被进一步放大。