重要政策深度解析，影响所有医药人

▍来源/赛柏蓝

▍特约撰稿/码万祺

“十四五”医改：从医保牵牛的第二棒到医疗加速的第三棒

党的十九届五中全会审议通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》，是今后五年乃至更长时期我国经济社会发展的行动指南。

与医保工作相关部署主要有：按照覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的基本原则，健全多层次医疗保障体系；实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接；健全基本医疗保险筹资和待遇调整机制；推动基本医疗保险省级统筹；健全重大疾病医疗保险和救助制度;落实异地就医结算；稳步建立长期护理保险制度；优化生育政策，增强生育政策包容性；推进国家组织药品和耗材集中采购使用改革；积极发展商业医疗保险。

对比《关于深化医疗保障制度改革的意见》，可以发现一些微调：基本原则中强调“公平统一”，如何解读、如何建设，注定是一项长期、长效的工作。

“脱贫攻坚”与“乡村振兴”有效衔接，可以想象医保扶贫2.0要有多部门联动，体现效率、效益。“健全筹资、待遇调整”终于要将十三五综合医改的一系列成果向制度纵深调整上转化。其他各项工作部署，也不乏难点、重点：比如省级统筹、重特大疾病医疗保险和救助、长期护理保险、协调商保发展。

本文，我们从十三五综合医改的地标性胜利出发，探讨十四五综合医改进一步推进的步伐。

一、地标性胜利：以药品集中采购和使用为突破口

2019年末，国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发《关于以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医药卫生体制改革若干政策措施的通知》，事实上，药品集中采购在这之前已有一些建树，此后，从药品到耗材，从地方到国家，带量采购机制不断扩围、提速、见效。

经第三批国家药品集采及冠脉支架国家集采后，出现几个疑问：一是医保基金是不是为了控费？到底省了多少钱？如果单看节约医保基金的情况，官方发布的一些“大数”，可以窥见。从国家、省到地市，从药品到耗材，都有些报道。

比如：江苏全面执行国家三批药品集中采购结果，112种药品价格平均降幅达50%以上，预计年度可节约资金57亿元。

此外，江苏全面落实国家谈判药政策，至2020年9月末，基金支出谈判药费用18.89亿元，惠及272.21万人次，报销比例68.4%。联动全国最低价对挂网药品价格进行调整，2020年6月1日起，将12327个药品降低了挂网价格，平均降幅5.54%，预计一年可节约资金40亿元。所以，医保基金倒不是单纯为了控费而做集采、做谈判、做药价联动，主要还为打击“带金销售”。

二是患者自付费用节约情况如何？笔者认为，这要看“价”与“量”的可及性、便利性。不少报道反映买“集采降价药“难，即使买到了，程序上繁琐、不方便。

相关改革必须被肯定的地方是：不考虑旁生因素和影响，趋势上一定对缓解看病难、看病贵有帮助。三是医院医生怎么看待这些地标性胜利呢？这便是接下来必须抓紧处理的医价改革，以及药耗价改合理可持续的问题。

大部分地方在执行零加成、带量采购等去金政策以后，在结余留用上“大放水”，在薪酬分配上“不动作”，这个积累起的问题和风险确实很大。

但是，这些工作需要医疗、医保协同推进。转眼就到十四五期间，各级卫健委负责推进的全面改革，其动静或大于各级医保部门，而医保主导改革的方向或转向站稳定位、建设体系、专业掘进、稳健支持。

二、医疗加速：积极回归本位、医防融合、大健康

十四五规划涉及到医药健康相关的主要有：第46条“全面推进健康中国建设”、第47条“实施积极应对人口老龄化国家战略”。改变的地方：不再是开篇提及深化医改。

医改的绝大部分工作已经在十三五部署，并且于十三五期间进展顺利。因此十四五最重要的工作将是保障人民健康，把疾病预防和公共卫生等放在了深化医改之前。

重点需关注：1.基本医疗卫生事业坚持公益属性；2.优质医疗资源扩容和区域均衡；3.分级诊疗进一步扩大；4.公立医院管理考核走向全面化；5.药品和耗材集采已经成为长期的国策；6.远程医疗、互联网医疗等新模式和新生态继续成长；7.高端医疗设备会迅速国产化；8.中医药继续重点发展；9.围绕全周期全方位的健康服务，不仅包括健康教育和慢病管理，还有残疾康复服务。

十三五期间，医保改革确实在三医联动中站上C位。看十四五规划，在上面重点关注的9条内容中，“药品和耗材集采”与医保方面直接相关，其他各条属于医疗方面的直接工作任务。在《基本医疗卫生和健康促进法》实施以后，实际在立法层面上，医疗定位医保定位捋清早一些。

举几个例子：一是医保药品目录和基药目录协同发展。眼下进行中的2020年医保目录动态调整虽然引利益相关者瞩目，但基药目录扩围内涵、动态调整影响力也必然上升，基药目录是与大健康计划直接对应的，在战略上要高出一块。

医保带量采购，是当前国情、行情下的权宜之计，未来可能被医保支付改革形成的机制逐渐取代。国际比较看，基药目录、支付方式影响力普遍较大且长远。二是“十四五”提出医防融合。按现行《社会保险法》，医保较难直接参与，可以量能支持。

比如在新冠疫情防治最紧要关头，第一时间提出“两个确保”，迅速预付193亿、减征保费1500亿等。三是医保支付对医疗方面改革支持。中央全面深化改革委员会第十二次会议强调“提高对基层医疗机构的支付比例”。

国家医保局《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》，对线上、线下医疗服务实行公平的医保支付政策。这些都能体现医保部门积极主动、协同配合做好涉及医保职责的相关任务，以实实在在的作为推动医疗保障事业高质量发展。

三、医保改革：既协助医疗改革，笃志多层次保障

在多层次医保体系建设中，既有合作，更有竞争。最近，医保扶贫被关注个别贫困人口小病大治、少数贫困地区医保基金穿底等情况。

三重保障制度中的医疗救助有待改革。在城乡居民大病保险的相同或更高层次上，普惠险、百万医疗险、重疾险各弹各唱，再加上长期护理保险制度独立建设，这些都需要医保部门参与协调、引导。

十三五期间重在制度安排，十四五期间重在体系建设。不仅是医保体系，更是医疗体系。不仅照顾患者群众，也要兼顾医护行业。综合医改从十三五期间兴奋、顺利地过渡到十四五期间，基调也渐从深化医改转向健康中国。

一方面，医保部门作为战略购买者可能因太过深入而走偏，甚至影响到国民经济双循环的产业培育。带量采购中一些激烈的成效要适度回调，许多精细化管理举措向成为长效机制上转变。另一方面，医保改革与医保基金高质量运行任重道远，刀锋所指，内外必两顾。