医保重磅改革开始，影响所有药企

▍来源/赛柏蓝

▍作者/遥望

国常会消息传出，医保个人账户改革提上议程，过渡期三年左右

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国务院常务会议明确，将开始医保个人账户改革

近日，国务院总理主持召开国务院常务会议，确定建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的措施，拓宽个人账户资金使用范围。

会议指出，下一步要深化医改，增强职工基本医保互助共济保障功能，将更多门诊费用纳入医保报销，进一步减轻患者负担。

会议确定：

一是逐步将部分对健康损害大、费用负担重的门诊慢特病和多发病、常见病普通门诊费用纳入统筹基金支付。政策范围内支付比例从50%起步，适当向退休人员倾斜，今后随基金承受能力增强逐步提高保障水平。

二是改进个人账户计入办法。在职职工个人缴费仍计入本人个人账户，单位缴费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施此项改革当年基本养老金平均水平的2%左右。

三是拓宽个人账户使用范围，允许家庭成员共济，可用于支付在定点医疗机构就医，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材发生的由个人负担费用，探索用于家属参加城乡居民基本医保等个人缴费。

四是加强医保基金监督管理，完善稽核、内控等制度，严肃查处虚假住院、欺诈骗保等违法违规行为，完善与门诊共济保障相适应的付费机制。会议强调，各省级政府可设置三年左右过渡期，逐步有序实现改革目标。

总的来看，根据国务院常务会议的精神，医保个人账户改革主要是加大统筹基金支付范围，进一步调整个人账户资金占比，探索个人账户家庭共济，并用三年左右的时间实现上述改革目标。

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建立门诊共济保障机制，5月出台相关文件

在《2021年医疗保障经办管理服务工作要点》中和全国医疗保障工作会议上均提到了建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制。

在2021年全国医疗保障工作会议上，相关方面明确要建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，相关政策文件也将在今年正式出台——助力推进建立职工医保普通门诊统筹、改进职工医保个人账户、规范个人账户使用、加强监督管理等。

2021年政府工作报告提出，建立健全门诊共济保障机制，逐步将门诊费用纳入统筹基金报销。

根据国务院印发的《关于落实〈政府工作报告〉重点工作分工的意见》，此项工作由国家医保局牵头，财政部等按职责分工负责，5月底前出台相关政策，年内持续推进。

据赛柏蓝了解，早在2020年2月25日，中共中央国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》就已经明确提到，完善基本医疗保险制度——逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。

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医保个人账户涉及万亿资金，影响多药品终端

国家医保作为我国医药市场最大的药品、服务购买方和付费方，医保账户改革无疑将对医药市场的发展产生巨大影响。

总的来看，单位缴费全部划入统筹账户，将门诊费用纳入统筹基金支付范围，并拓宽个人账户的支付范围，将对公立医疗机构、基层医疗机构、零售药店终端的药品市场产生深远的影响。

2020年8月26日，国家医保局就发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》 ，并公开征求意见。

根据上述意见稿，个人缴纳的2%仍划入个人账户，单位缴纳的30%不再划入个人账户，全部计入统筹基金账户。

最新数据显示，医保个人账户结余资金已近万亿。

国家医保局日前发布的《2020年医疗保障事业发展统计快报》显示，全年职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入15624.61亿元，同比下降1.4%。职工基本医疗保险基金（含生育保险）年末累计结存25323.51亿元，其中统筹基金累计结存15396.56亿元，个人账户累计结存9926.95亿元，接近万亿。

《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2019年，职工医保统筹基金(含生育保险)收入10005亿元，比上年增长10.9%；职工医保个人账户收入5840亿元，比上年增长10.3%；个人账户当期结存1116亿元，累计结存8426亿元。

2019年职工医保参保人员医疗总费用14001亿元，比上年增长15.3%，其中医疗机构发生费用11971亿元，个人账户在药店支出费用2029亿元。

从个人账户在药店端的支出可以看到，缩减个人账户资金规模，扩大个人账户使用范围，将对药品零售市场产生重要影响，与此同时，加强统筹基金对于门诊费用的支付，对于医院内的在门诊和住院部分的药品使用结构也将产生重大影响。