靠AI，医保基金追回38亿，鼓励科技企业参与审核

9月1日，国家医保局针对AI在医保基金监管中的使用发布了一条答复函。

国家医保局介绍，2019至2021年，已在全国32个城市开展智能监控示范点建设。在试点工作开展的基础上，国家医保局推动各地医保部门建立全国统一的医保信息平台。医保智能监管子系统已经在全国上线运行，已经取得积极成果：

2022年，全国各级医保部门通过智能监控拒付和追回医保资金38.5亿元。

国家医保基金是保障人民生命健康的重要财产，国家长期以来一直严厉打击医保领域违法违规行为。8月23日，2023年国家医保基金飞检正式启动。国家医保局、财政部、国家卫健委、国家中医药局将联合组织开展覆盖全国的医保基金飞检。

医保基金监管工作繁重，海量数据难以人工完成。AI的加入，有效解决了基金监管人手不足、效率不高、准确不够等问题，极大地赋能了基金监管工作。国家医保局副局长颜清辉曾表示：2023年底前要初步实现全国智能监控“一张网”，对全量医保结算数据开展全面智能审核。

国家医保局此次对这一工作的落地做出了专门的回应：将研究出台《关于全面推进医疗保障基金智能审核和监控的通知》，加强人工智能技术应用，引入第三方力量参与医保基金监管，鼓励科技企业参与。

建立智能监控制度

建立智能监控制度，创新医保基金监管方式，这是国务院层面定下的决策方向。

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》等文件指出，要全面建立智能监控制度，并推进智能监控常态化，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，加快智能监控知识库、规则库建设和应用。

依据国务院文件，今年5月，国家医保局印发了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》，将对药品、耗材使用，以及医疗服务项目等全方位进行管控。例如药品超出限定病种目录范围的使用，药占比或耗占比统计、CT或核磁检查占比统计等等。不同的条目会自动对应不同的处理结果。

在智能审核监控系统建立中，医院的意见也得到了充分尊重。例如，超医保限定支付范围的结算，系统将运行为“明确违规”，对违法违规行为自动拦截；而对普通超适应症用药等违反合理使用类规则，运行结果多是“可疑”，需要充分听取医药机构申诉意见后确定是否支付。

智能化医保基金监管已经表现出了初步成效。今年3月，徐州市医保局获悉，当地丰县在实现了基层医疗机构的医保智能场景监控全覆盖后，与同期相比，次月发生的住院次均费用下降了800余元，平均床日减少3天，共节约基金约40余万元。

目前，徐州市已将全市370余家三级以下医疗机构纳入智能场景监控系统，截至2023年2月，累计下发任务超3万次，查实可疑线索50余条。

推动建立一批反欺诈大数据模型

今年5月，国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，明确提出要推进飞行检查常态化。

国家医保局副局长颜清辉介绍，国家医保局要监管的两定机构超过95万家，目前全国统一的医保信息平台日均结算量约1800万人次，最高日结算量能达到3476万人次。

规范医保基金使用是今年纠治医药领域不正之风的重点内容。2022年来，国家医保局研究开发虚假住院、重点药品监测分析等大数据模型，会同公安部共发现涉案线索2000多条。国家医保局统计，截至今年4月，累计处理162.9万家/次定点医药机构，共追回医保资金805亿元。

可以预见的是，大数据将在今年的医保基金飞检中起到至关重要的作用。8月底，2023年医保基金飞检已正式启动。本次医保基金飞检聚焦在医学影像检查、临床检验、康复等领域。

国家医保局在回复函中指出，2023年，国家医保局在大数据监管方面着重发力，推动建立一批重点领域的反欺诈大数据模型，构建现场和非现场监管有机结合的监管新模式。

医保局明确，今年医保飞检的检查范围为2021年至2022年医保基金使用和管理情况。必要时，检查组可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。

撰稿 | 杨曦霞

编辑｜江芸 贾亭

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