医保药品，患者自费50多万？

▍来源/赛柏蓝

▍特约撰稿/码万祺

在今年两会上，有人大代表再次谈到“国谈药品最后一公里”的问题。对于通过谈判进入医保的药品来说，接下来进医院仍面临一场硬仗

近日，“患者花50多万自费买的药都在医保目录中”这一事件引起社会热议。由于事件曝光距离《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）》生效不久，更令人关注。

在医保目录公布的通知中，强调“各地医保部门要会同有关部门，指导定点医疗机构合理配备、使用目录内药品”、“将医疗机构合理配备使用《2020年药品目录》内药品的情况纳入协议内容”、“各地要建立完善谈判药品落地监测制度，按要求定期向国家医保局反馈《2020年药品目录》中谈判药品使用和支付等方面情况”，一系列要求严格加码。本文，我们从不同层面做些分析，探讨医保药品进入医院采购可能尝试的创新方法。

一、微观层面：是否公平？效率如何？

关于公平性。药品进入医保目录不能满足患者可及，在地区、医院间表现出碎片差异，这使政策实施不公平，患者待遇保障难以公平。继续依靠政策倡议、措施鼓励，恐怕也难以解决。在上述事件中，涉事医院觉得冤屈。看客感到哪里不对，看了医院陈词，又难说出哪里不对。

关于效率性。药品进入医保目录后，相关一些企业在院端却无法自然准入、正常处方、实现放量，对生产企业、经销渠道的效率运转就会产生消极。继续原来那样通过一层层药代的努力进入医院，是医患双方都等不起的做法。无论集采还是目录谈判，执行环节仍不可轻视。

二、宏观层面：哪些可行？哪些必要？

关于可行性。笔者单指高效链接医保药品与患者之间的可及性。包括但不限于：定点医院药房配备、DTP药房配备、社会药店及医药电商配备。需重点澄清的是：使定点医院医生开具的处方中包含价格规范实惠的药品。与定点医院医生处方不相关的场景，则不服从此约束。

关于必要性。一种药品进了医保目录的“门”，就是医保目录的“人”，医保下的定点网络必须负起责任，完成有效、合理交易。药品与医保目录的合作，仅达成有效交易还不行，必须体现药物经济学、卫生技术评估等的一定要求，必须具备一定的通量水准，否则应剔除。

三、操作层面：关注时间、关注空间

关于时间线。带量集采药品、国谈药品等的落地刻不容缓，关系到医保改革、综合医改的舆论场，必须有落地到位时间保证，允许相关执行主体提出困难甚至投诉。我们必须按照法规、政策文件去贯彻执行，多部门联动该协调哪些权力就去推动，该铁定完成哪些指标就算数。

关于空间线。对于定点医院、药店等资金周转的实际困难，相关部门可以联合药企、其他流通主体等讨论物资融通空间、合作付款模式的可协商完善空间，谋求共赢。可以预见：这是处方外流的现实机会。也是推动整个医药市场生态建立价格分立、透明的原则的良好契机。

四、创新层面：专项融资、解时间差

关于高值创新药物医保准入新思路，丁锦希研究团队在分析“企业向医保部门退款”、“医保部门调降支付标准”两种模式落地困难后，提出“建立三级结算体系”方案。

即：“第一级结算：用药患者与医药机构即时结算。患者购买药物时，按本地医保报销政策，仅向医药机构结算个人自付费用，医保支付费用则由医药机构先行垫付。第二级结算：医药机构与医保经办/商保公司按月结算。当药品累计基金支出未超过基金支出风险点时，医药机构与医保经办机构结算；当累计基金支出超过风险点后，医保经办机构停止结算，转由商保公司与医药机构结算。这是三级结算体系中的关键环节。第三级结算：医药机构与药品企业按季结算。医药机构收到医保经办/商保公司结算费用后，按季与药品企业结算回款。”

乍一看，这是为创新地解决药品医保准入的问题，与本文讨论的药品由医院采购的问题无关。但笔者认为：首先，上述创新解决方案对医疗机构来说，有一个“结算”时间差，需要医疗机构先行垫付。其次，医疗机构如何有能力先行垫付呢？这正是本文讨论问题的最大症结。

受上述创新解决方案启发，笔者建议：

首先，借鉴该解决思路，为接纳药品落地的具体医院或地区提供专项资金融通/借贷，因资金运行产生的利息成本由地方财政或医保领域的专项资金承担；

其次，结合之前讨论，可由相关药企、产品在合同付款模式上做可承受水平的让步，进一步控制专项资金的融通/运行规模；

第三，从资金支持、药品流通上实现“两项确保”，确保接纳药品落地的具体医院不因周转资金等问题拒绝采购，确保有治疗用药需求的患者合理使用医保药品。

第四，为实现上述工作目标，需要相关部门、主体进一步研讨专项工作落地细节。比如，接纳药品落地的医院如需使用专项资金，由谁发起申请？是基金、医院、医生还是患者？又如，对相关采购、使用行为既要监管到位，如何同时保证一定效率？再如，圈定一部分医院作为试点，使有意愿的医院申请参与，同时保证每地区有医院参与。