近期，据海口市医疗保障局披露，海口市9家医疗机构医保违规3100余万元，全部被追回，其中一家三甲医院医保违规达1400多万元。

作者｜赵小桦

来源｜看医界（ID：vistamed）

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海口追回3100万元违规医保基金

近期，据海口市医疗保障局披露，在海南省医保局就省内医疗机构2018年1月至2020年5月期间医保基金使用情况开展“飞行检查”的过程中，发现海口市9家医疗机构存在超限定价格、重复收费、无指征开具检查检验项目等医保违规情况。

目前，海口市医保局对此已经进行复核和查处，截止今年8月31日，已追回全部违规医保基金3100余万元。

据了解，此次披露的9家医疗机构，分别为海口市人民医院、海口市中医医院、海口市妇幼保健院、海南骨科医院、海口市骨科与糖尿病医院、海南杏林肛肠医院、海南仁爱康安医院、海南南方仁民医院以及海口健强医院，除了退回违规金额外，这几家医院还被责令就违规问题全面整改。

而在这9家医疗机构中，海口市人民医院违规金额较为惊人，高达1400多万元，市中医医院次之，也超950万元，市妇幼保健院则为240余万元，这3家三级医院的违规金额占比就超过三分之二。

据悉，这3家医院均为三级医院，且市人民医院、中医医院都是三级甲等综合性医院。

这不是海口市医保局的首次通报。据了解，2020年7月，海口市医保局曾针对相关医院2017年至2019年期间的医保基金使用情况开展过审计工作，发现有20家医疗机构存在不同程度的医保违规，违规金额几千元至上百万元不等。

据了解，今年1月15日海口市医保局发布的《海口市医疗保障局2021年工作计划》中，就包含要持续开展打击欺诈骗保专项整治工作。同时，积极引入第三方审计机构，做好重点定点医疗机构的智能监测和稽查工作，强化医保基金监测。

对于定点医疗机构开展核查，也成为医保部门年度重点工作之一，海口市医保局披露，仅11月份，海口市医保局就接连组织了3次约谈会，分批次约谈了医保违规三级医院、二级公立医院、二级私立医院。

海口市医保局表示，约谈不是最终目的，以此为契机，让各医院能够重视、强化自身责任，合理使用医保基金，认真履行医保协议，维护医保基金安全很重要。并要求各医院能严格按照国家、省市发现的问题和有关规定自查自纠，对整改不彻底和敷衍赛责的，市医保局将严肃处理，并上报相关部门依法办理。

强势医保动作频频，医院医生如何应对？

近年来，国家及地方医保部门以雷厉风行的手段打击骗保及医保违规违法行为，成效显著，而据了解，仅最近一个月来，国家医保部门又有两大动作，为维护医保基金再度“亮剑”。

12月1日，国家医疗保障局发布了关于《医疗保障基金飞行检查管理办法（征求意见稿）》公开征求意见的公告。

意见提出，出现五种情况，医疗保障行政部门可以启动实施飞行检查，分别为（1）年度工作计划安排的；（2）举报投诉线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的；（3）医疗保障智能监控提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的；（4）新闻媒体曝光，造成重大社会影响的；（5）其他需要开展飞行检查的情形。

12月8日，国家医保局、公安部联合发布了关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知。

通知明确，公安机关要加大对骗取医保基金案件查办力度，及时追缴违规使用的医保基金并退回医保基金专户，对幕后组织操纵者、骨干成员、职业收卡人、职业贩药者要坚持依法从严处罚，对社会危害不大、涉案不深的初犯、偶犯从轻处理，对认罪认罚的医务人员、患者依法从宽处理。

在医保再度强势亮剑的当下，医疗机构及医务人员应该如何应对？对此，《看医界》专栏作者、陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才提出了以下建议。

首先要提高认识。打击骗保，规范医疗服务行为是当前医疗机构和医务人员最最重要的事。随着今年多部医保监管相关的法规开始施行，医保监管一方面逐步走上了法治化轨道。

2月1日起，医疗机构医疗保障定点管理暂行办法施行。

其中提出：“基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的”等任意情形之一的医疗机构将不予受理定点申请。

5月1日起，《医疗保障基金使用监督管理条例》实施。

其中规定，定点医药机构及其工作人员应当按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务……不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，……与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为。

定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议。

另一方面，医保基金监管越来越严。除了医保基金监管有了法律法规之外，行风建设也提出了越来越严格的规定。

4月27日，国家卫生健康委等九部委联合印发了《2021年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》（国卫医函〔2021〕85号）。通知明确将深入开展定点医疗机构规范使用医保基金专项治理。坚决贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，严查各种违规违法行为。

5月6日，纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风部际联席机制召开了第二十三次会议。会议要求各地方、各部门严格落实行风建设主体责任，结合《2021年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》，构建网络举报平台，集中开展医药购销领域和医疗服务中的乱象治理，加大部门联动查处案件和联合惩戒力度。

徐毓才还建议，要针对目前存在的问题有针对性的积极整改。

一是规范医疗服务收费行为，利用信息化，减少人为操作。

二是严守医疗规范合理治疗合理用药。

三是努力避免不合理检查。

按照4月14日，国家卫生健康委办公厅等六部门联合印发的经中央全面深化改革委员会第十五次会议审议通过，并经国务院同意的《关于开展不合理医疗检查专项治理行动的通知》（国卫办医函〔2021〕175号）认真开展工作。重点是“治理无依据检查、重复检查等不合理检查行为”。

四是利用门诊共济制度和门诊特慢病政策，积极做好各种工作衔接，杜绝挂床住院现象再次发生。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）