2年追回300多亿，医保智能监控如何打击欺诈骗保

“随着我国面临人口老龄化、慢病化等新挑战，目前的医保改革也面临新的挑战和困难，医保总费用不足、结构失调、医疗保障领域发展不平衡、不充分的问题逐步显现。除此之外，骗保也是一个很严重的问题。”

近日，上海创奇健康发展研究院执行理事长、前中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任、经济学兼职教授蔡江南在接受八点健闻采访时，列举了当下医保改革所面临的一些挑战。

打击欺诈骗保是一场持久战

近日，在西南某省医疗保障局组织的飞行检查打击欺诈骗保专项行动中，上海金仕达卫宁软件科技有限公司（简称：卫宁科技）作为智能监控支持方，协助医保管理部门在对该省某医院2018-2020上半年的院内全口径医疗数据进行大数据分析后，检出重复收费、超量收费、不实收费、串换收费、分解收费、无指征治疗、组套收费、超限定支付范围、限工伤保险用药、限门诊和定点药店用等10类违规问题，累计涉及金额2000余万元。其中，通过异常数据分布模型发现，该院所有住院患者“动态血压监测”呈现周期性规律分布。经现场核实，该院将住院患者普通测血压串换为“动态血压监测”，该项目累计涉及金额112万元。

△图片来自视觉中国

而在江苏无锡，当地医保管理中心通过医保智能监控系统大数据反欺诈模型发现，辖区内几家定点诊所和零售药店存在医保卡刷卡异常情况。调取远程视频监控发现，2020年1月14日，XX诊所为13个参保人利用个人账户购买保健品，存在串换药品骗取医保基金的违规行为，涉及金额13270元。XX药店于2020年1月15日下午13时至14时以及1月22日中午11时至12时存在空划医保卡行为。经调查核实，该药店存在为非定点零售药店代刷医保卡骗取医保基金的违规行为，涉及金额10630.3元。

上述案例只是医保部门 “打击欺诈骗保”战役中的冰山一角。

由于第三方付费的特点，不管是社会医疗保障还是商业医疗保险，欺诈骗保长期以来呈多发频发态势。随着国民经济由高速转向中高速增长，国家持续减税降费，医保基金增收空间随之受限。在医保基金开源增势趋缓的情况下，为了保证老百姓的基本医疗保障，“截流”就显得尤为重要，特别是针对层出不穷花样繁多的“欺诈骗保”现象。

国家医保局自2018年成立之后，由被动支付方转变为主动战略购买方。而其角色转变后在基金监管方面的一个大动作，便是从2019年以来，持续在全国开展打击欺诈骗保专项治理和飞行检查，以高压态势对医保基金使用过程中存在的“跑冒滴漏”现象进行彻底清查整治，让医保基金不再成为新的唐僧肉。

2019年国家医保局实施打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，各级医保部门共现场检查定点医药机构81.5万家，查处违法违规违约医药机构26.4万家；各地共处理违法违规参保人员3.31万人；全年共追回资金115.56亿元。同年，国家医保局在全国范围开展飞行检查，共派出69个飞行检查组赴全国30个省份对177个定点医药机构开展实地稽核检查和约谈，查出涉嫌违规资金22.32亿元。

初步统计，2020年共检查定点医药机构62.9万家，占全国所有定点医药机构数量的99.8%，处理违法违规医药机构39万家，追回医保资金219.2亿元。

△图片来自视觉中国

在这场“打击欺诈骗保”的战役中，医保智能监控作为专业的第三方力量，发挥了很大作用。

智能监控成为医保基金监管的重要抓手

顶层设计方面，国家多次发文提倡大力推进医保智能监控。2020年，中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》就明确提出，对医保基金监管“实施大数据实时动态智能监控”。国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》提出，“实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。”

简单来说，智能监控是利用现代信息技术与医保大数据，结合智能监控知识库规则库，实现对医保基金使用全环节、全流程、全场景监控，大幅解决医保管理人手不够、 效率不高、精确度不够等问题，极大提高基金监管质量和效能。

“传统的人工抽查面非常有限，耗费大量的人力，起到的效果不理想。”蔡江南表示，信息化手段是各地医保局开展下一步医保监控工作的方向。他表示，“大数据和信息技术在医保监控方面起到非常重要的作用。人工智能可以节约劳动力，抽查面更广，效果更明显。”

△图片来自视觉中国

卫宁科技创始人兼总经理赵蒙海这样理解智能监控在医保基金监管中的作用。“国家医保局成立之后，对医保基金的使用效率极为重视。而提升医保基金使用效率、创造价值的关键，一方面是要加强医保基金使用全流程监管，防止浪费滥用和欺诈骗保。另外一方面,在加强监管的同时，要借助于DRG、DIP等多种支付工具进行医保控费，核心是为医保基金预算及使用的精细化管理提供依据，为制定医保支付标准、药品价格谈判、支付方式改革等重要任务提供有力支撑。”在赵蒙海看来，基于医保智能监控平台，可以收集更多患者实际使用的药品疗效等相关数据，这些数据能够对医保目录决策提供参考。

为相关方创造价值是根本

因此，“医保智能监控企业要参与其中，不能仅仅为客户提供智能监控系统，而是必须同时在两个维度上创造价值，一是协助医保监管部门打击欺诈骗保、杜绝医保基金的‘跑冒滴漏’，减少浪费，这是医保智能监控的基础价值；二是利用智能监控对基金使用数据进行大数据挖掘与分析，提高医保预算内的资金使用容积率，使得医生、医院行为趋于合理，这是医保智能监控的核心。否则长期来看，医保智能监控就是无根之木。”赵蒙海说。

据了解，卫宁科技2019年中标国家医保局医保信息平台“医保智能监控系统”和“基金运行与审计监管系统”。赵蒙海向八点健闻介绍，创立卫宁科技之前，其团队一直深耕电子化临床路径，是国内第一批做医疗信息化的团队。得益于起步早，深厚的行业积累和丰富的医疗大数据分析经验，让他和他的团队对医院和医生行为有了深刻的理解。在做医保智能监控方面，之前积累的丰富经验和对行业的理解，让卫宁科技更能从医院和医生角度去构建数据库，利用数据引擎制作风险画像，构建基于欺诈骗保行为、滥用及不合理诊疗行为、DRG/DIP支付方式等大数据医保监控模型。

值得注意的是，医保智能监控不止是医保管理部门的需求，也是正在高度增长的商业健康险的一大需求。数据显示，商业健康险2019年保费规模已达7000亿元，2025年规模有望达到2万亿，业务快速增长让健康险对智能监控和风险控制有了迫切的需求。

对企业而言，如何兼顾医保智能监控业务与商保智能控费业务的发展？赵蒙海表示，从全社会治理上看，国家医保、商保乃至于社会慈善需要共同参与构建多层次医疗保障体系，但国家医保仍然是保障体系的主干，商保是主干上长出的支干，由此商保智能控费业务也相当程度依托于国家医保智能监控业务发展。

“对于国家医保智能监控，需要做好关键目录信息化的颗粒度，让国家医保基金收支稳定可控。而对于商保则可以借助监管平台调用脱敏后的医保数据去做理赔和核保，两个业务能够形成良性互动，创造价值。” 赵蒙海说到。