如何降低肺癌死亡率提高患者生存期？专家呼吁提升早筛早诊和早期术后辅助治疗意识

肺癌是位居我国发病率和死亡率首位的恶性肿瘤，堪称“癌症头号杀手”[1]，且发病率呈逐年上升趋势[2]。

中国国家癌症发布中心最新一期的《2022年全国癌症报告》显示，过去十多年里肺癌的死亡率一直高居各类癌种之首。2021年1月，世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布2020年全球最新癌症负担数据：中国新发癌症患者457万例，其中肺癌就有82万例，占到近五分之一[3]。

肺癌虽然凶猛，但是从我国的统计数据来看，近20年间中国肺癌的死亡率其实是在缓慢下降的。过去20年里肺癌驱动基因的发现和靶向药物以及免疫疗法的逐步推广应用，为中国控制肺癌发病率和死亡率起到了关键作用。然而，当前中国的肺癌防治水平距离确定的目标还比较远。复旦大学附属华山医院胸心外科行政主任陈晓峰教授介绍：“我国政府非常重视癌症的防治，在《健康中国2030规划纲要》提出，到2030年我国总体癌症五年生存率要提高15%。”

要实现这一目标，各界还是有很多工作要做。一方面推进肺癌早中期的筛查，及早发现和治疗；另一方面，将临床证实有效的靶向和免疫治疗药物纳入医保，让更多患者能用较少的费用得到治疗，这些都是提升肺癌生存率的有效手段。

2023年医保谈判临近，大批优秀的药物跃跃欲试，希望能被医保接纳，这其中也包括肺癌术后辅助靶向治疗药物。青岛大学附属医院肿瘤内科主任于壮教授表示：“早中期肺癌术后及早使用靶向药物，患者就可能实现临床治愈。这已经是当下肺癌的治疗规范。”临床医生和患者显然都希望这些药物能进入医保。

早中期肺癌术后靶向辅助治疗,有效提升生存率

肺癌虽然死亡率很高，但及早发现的话其实是可以治愈的。

医学上的“治愈”和一般人理解的“治愈”可能不完全一样。中国医科大学附属盛京医院胸外科主任医师张苏宁教授介绍：“对于癌症来说，我们通常用五年生存率来评估肿瘤治疗的疗效，患者经过治疗后，生存时间超过五年，又无任何复发迹象者，就可以认为临床治愈。”

手术是治疗肺癌最常规的手段。医学界的共识是：一到三期的肺癌，能手术的还是要手术。复旦大学附属华山医院胸心外科行政主任陈晓峰介绍：“如果及早手术，肺癌的五年生存率其实可以达到50%-60%，其中1A期患者五年生存率可以达到80%-90%；单纯的三期患者也可以达到40%。”[4][5]

但是，早中期肺癌患者的术后复发率是很高的，1B期患者术后5年复发率为45%[6]。要达到陈晓峰教授所说的生存率，积极开展术后辅助治疗必不可缺。

目前，我国肺癌辅助治疗主要包括辅助化疗、辅助放疗及辅助靶向治疗及免疫治疗。作为既往肺癌术后辅助治疗的标准方案，虽然辅助化疗可提高可手术肺癌患者5年生存率，但绝对5年生存率提高仅仅只有5%，复发率依旧较高，且对脑转移等远处转移几乎束手无策[7]，并且由于化疗毒性问题，致使患者依从性不佳[8]。而早中期肺癌的辅助靶向治疗临床获益明显，是国内外权威指南优先推荐的治疗方式。[9][10][11]EGFR-TKI靶向药物作为一种肺癌精准治疗的选择，或可为早中期肺癌患者带来“治愈”希望。张苏宁表示：“数据显示，存在EGFR基因突变早中期患者术后辅助使用靶向药后，生存率有了显著提高，这在以前是不可想象的。”

肺癌患者可通过肿瘤驱动基因检测以确认是否存在EGFR突变，医生和患者都需要提高肿瘤基因检测的意识。于壮表示：“早期非小细胞肺癌中大约有60%是腺癌，肺腺癌患者EGFR敏感突变的概率高达50%，如果存在19号外显子缺失和21号外显子L858R 点突变，通常建议患者采用辅助靶向治疗，提高五年生存率。”

目前长期用药成本较高也是早中期肺癌患者提高生存率的一大障碍。中国抗癌协会科普宣传部等机构发布的《2022中国肺癌患者生存质量白皮书》显示，接受问卷调查的肺癌患者治疗总费用平均数为26.3万元，66%的家庭将绝大多数积蓄都投入了癌症治疗中[12]。

很多专家在临床上就遇到不少家庭难以负担肺癌创新药物的案例，一个个本来能挽救的生命就这样逝去了。专家们都希望：像术后辅助EGFR-TKI靶向药物等被确证可以延长患者总生存期的创新药物能纳入医保，惠及广大患者。

及早诊断、及早治疗

从根本上减轻肺癌患者负担，大量的工作还是应该更前置。

肺癌早期症状极不明显，患者发现有咳嗽、发热、胸闷等症状时，其实就已经不是早期了。临床上，大约80%的患者在诊断是已经处于晚期。陈晓峰表示：“有些症状，比如说胸痛、咳血、全身骨骼疼痛，都是晚期的表现。”

专家一般建议：不能等到出现症状了再去诊断，最有效的早期发现方式是体检、做CT。尤其是肺癌高危人群，更应当定期体检。这里的“高危人群”一般指吸烟者、在污染和粉尘环境中工作的高危职业者，另外就是有直系肺癌家族史的人群。大型研究已经证实，低剂量螺旋CT及早进行肺癌筛查，可使肺癌死亡率下降20%[13]。

实际上，这些年中国政府做了很多工作开展肺癌早期防治。《健康中国行动——癌症防治实施方案（2019—2022年）》就提到，“鼓励建立多元资金筹措机制，控制导致肺癌的危险因素，推广肺癌早诊早治策略，有效减轻肺癌患者负担”。

更早期地发现肺癌之后，一些早中期肺癌术后辅助治疗方案也应当及时推广应用，并纳入到医疗保障体系中。

除了及早发现、及早开展靶向治疗之外，生活方式的改变其实是预防肺癌最好的方法。抽烟、不健康的生活方式都是诱发肺癌的因素。再好的治疗方案，都比不上源头上的健康管理，不得病才是对抗各类疾病的最有用方式。

距离“健康中国2030规划”确立的目标还有7年，相信在越来越高效的治疗方案帮助下，中国的肺癌生存率控制目标一定能如期达成。

参考文献：

[1] 白连启. 肺癌早期诊断研究进展[J]. 结核病与胸部肿瘤, 2006, 000(001):38-45.

[2] 李文. 早期肺癌如何诊断?[J]. 保健文汇, 2020(04):45+47.

[3] https://www.iarc.who.int/biennial-report-2020-2021web/

[4] Pignon J, et al,. LACE collaborative group. J Clin Oncol. 2008;26(21):3552

[5] Uramoto H, Tanaka F. Recurrence after surgery in patients with NSCLC. Transl Lung Cancer Res. 2014;3(4):242-249.

[6] Goldstraw P, Chansky K, Crowley J, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming (Eighth) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. J Thorac Oncol. 2016;11(1):39–51. doi: 10.1016/j.jtho.2015.09.009.

[7] Rotolo F, Dunant A Le Chevalier T, Pignon J-P, Arriagada R; IALT Collaborative Group. Ann Oncol. 2014:2511):2162-2166.

[8] Chouaid, et al. Lung Cancer. 2018 Oct;124:310-316. 5. Buck, et al. Clin Lung Cancer . 2015 Nov,16(6):486-95.

[9] NCCN Guidelines：Non-Small Cell Lung Cancer （Version 3.2021-February 16, 2021）

[10] 中华医学会肿瘤学分会肺瘤临床诊疗指南(2021 版)

[11] 中国抗癌协会肺癌专业委员会, 中华医学会肿瘤学分会肺癌学组, 中国胸部肿瘤研究协作组. Ⅰ~ⅢB 期非小细胞肺癌完全切除术后辅助治疗指南(2021 版)[J]. 中华医学杂志, 2021, 101(16):1132-1142

[12] https://mp.weixin.qq.com/s/OWWRbrpA3Gy63LEY5qSgmg

[13] National Lung Screening Trial Research Team, Church TR , Black WC, et al. Results of initial low-dose computed tomographic screening for lung cancer[J]. N Engl J Med, 2013,368(21):1980-1991.

DOI:10.1056/NEJMoa1209120

编辑 | 江芸 贾亭

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