DRG/DIP下，如何平衡基本医保“保基本”和支持创新的关系？

从支付逻辑来看，按疾病诊断相关分组（DRG）/按病种分值（DIP）付费改革确实对新药品、新耗材、新技术、新项目等创新应用落地临床不是特别友好。相关改革之初，医疗机构最担心的问题也正在于此。为鼓励创新，回应医疗机构创新落地需求，在改革的过程中，各地医保部门积极设计政策，提高支付方式改革对于创新落地的支持力度。

设计政策，建立除外机制

DRG/DIP付费实行打包支付制，创新应用价格一般较为昂贵，因此对于创新应用落地临床有着抑制作用。为此，从临床实际需求出发，很多国家在开展DRG/DIP付费改革的过程当中，都设计了一系列政策，对创新应用落地临床进行支持。我国各地在推行DRG/DIP付费改革的过程中，也进行了相关的政策设计。

福建医保支付方式改革涵盖多种方式，既有DRG试点地区又有DIP试点地区，且有16家公立医疗机构真正实现了DRG付费、收费的闭环改革。针对创新应用，福建DRG收付费改革制定了如下支持政策：

第一，支持适宜项目开展。诊疗过程中，在病组的标准费用内，临床医生可以自主选择产品、技术等。没有获批价格项目的产品、技术也可以先使用，而后再备案。

第二，设置不纳入支付清单。遴选心脏起搏器等17项创新应用，不纳入DRG/DIP支付范围。

第三，细化分组。在DRG收付费分组的基础上，考虑并发症、患者年龄以及资源消耗等相关因素，进一步细化分组。国家CHS-DRG分组中，一组只有一档，一档设置一个支付标准；福建DRG收付费分组中，一组有3~5档，相应地设置3~5个支付标准。

第四，设置亚组。主要针对肿瘤疾病，根据放化疗方案不同，在常规分组下面设置亚组，不同的亚组设置不同的支付标准。

第五，建立特殊病例除外机制。实行高倍率、低倍率费用病例退出DRG管理机制，以及特病单议除外机制。

从目前运行情况来看，DRG/DIP付费改革并没有太多地影响创新应用落地临床。

支持创新是时代使命

DRG/DIP付费改革刚开始推行的时候，医保部门面临的最大压力就是如何平衡基本医保“保基本”和支持创新的关系。时至今日，这一压力仍然存在。

个人认为，支持创新并不是基本医疗保险制度的基本职责，但确实是基本医保的时代使命。基本医保要稳妥、慎重地“追新”。

第一，要建立创新应用的准入标准。当前市场上所谓的“创新应用”非常多，但实际上真正能够填补临床空白的创新应用少之又少。因此，亟待建立基于产品临床效益评价的准入标准，从而确保筛选出真正有价值的创新应用。

第二，要考虑医保基金的承受能力。明确一个创新应用的临床价值之后，也并非都能获得DRG/DIP除外支付的资格。获得除外支付资格的前提应是对产品成本进行科学测算，以确保医保基金使用安全以及具有成本效益。

第三，要对除外支付设定时间限制，不能无限期给予除外支付。当创新应用临床数据积累成熟后，应将其及时纳入DRG/DIP支付体系，而不是长期游离在支付体系之外。

第四，要建立DRG/DIP分组动态调整机制，并完善除外支付机制与分组动态调整机制的衔接机制，逐渐将符合条件的创新应用纳入DRG/DIP支付体系。

作者 | 赖诗卿 福建省医疗保障研究院院长  

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 杨紫萱 何作为