“对医保数据的智能审核和信用管理，就好比高速公路上的监控摄像头，让司机能够更自律。”不久前，在一场以医保基金监管为主题的论坛上，清华大学医院管理研究院教授杨燕绥如是说。这场论坛的背景正是我国出台医保基金监管领域的首部行政法规。

医保基金管理步入法治化轨道

5月1日，我国首部《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）正式实施。《条例》的实施把医保基金监管真正纳入法治化轨道，明确了相关主体的职责权限和法律责任，对于当前比较突出的欺诈骗保和违规使用医保基金问题，细化了法律责任和加大了惩戒力度。

同时，《条例》也突出体现了医保监管信息化治理的重要性。条例明确提出要建立全国统一的医保信息化的平台，“实施大数据实时动态智能监控”、“医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度”，定点医药机构要建立医保基金内部管理制度，定期自查自纠等等。

中国医疗保险研究会副会长、国家医保研究院副院长应亚珍认为，《条例》的出台实施，将更加彰显医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。它不仅为确保基金安全高效、合理使用提供了依据，同时也对医疗保障经办机构、医药服务供给方、信息系统建设和支付等提出了要求，具有里程碑意义。

强监管带来的机遇

《条例》的出台为更加有效地实施医保基金使用监管，切实维护医保基金安全提供了坚实的法律保障。随着《条例》的实施，医保智能风险控制企业也将迎来发展红利。

△图片来自视觉中国

卫宁科技是国内最早提供医保智能风险控制服务的企业之一，其总经理赵蒙海告诉八点健闻，《条例》的实施对医保管理部门来说有了明确的执法依据，也会更加重视运用大数据、互联网、人工智能等高新技术提升医保基金监管效率和精准性，加快医保监管数字化转型来提高医保基金使用效率，应对不断变化的欺诈骗保新问题。

“对我们这样从事医保智能风险控制服务的公司来说，在带来一定的发展机遇的同时，更多的则是对服务能力和专业水平提出了更高要求。要求我们认真学习《条例》，在现实的业务场景中把工作做得更加细致，为医保行政执法提供专业准确的第三方服务。”赵蒙海举例说，要对医保支付范围内所有的医疗服务行为进行定量、定性，细化应用场景的颗粒度，在此基础上，根据《条例》与相关法律法规、实施细则等判别哪些行为属于违规问题，哪些属于欺诈骗保等。

在赵蒙海看来，《条例》正式实施后，医保智能风控企业要加强产品的设计开发，让产品与服务能够满足医保管理部门各种监管场景的业务需求，打造出能够让医保管理信任好用的产品。

值得关注的是，《条例》明确列举了诸如：不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药……等目前重点打击的具体欺诈骗保行为。

医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势一直比较严峻。要有效遏制上述欺诈骗保现象高发频繁的态势，就要应用组合拳，在强化监管措施方面，综合应用大数据智能监控、专项检查、联合检查、信用管理等监管形式。

在杨燕绥看来，利用大数据智能风控中心，通过事前提醒、事中监控、事后审核等功能，将监管端口前移，以打击欺诈骗保和降低医疗服务过程中医保基金不合理使用，就像是高速公路上的摄像头，在司机想要超速的时候起到警示和震慑作用，让司机更自律。

服务于多层次医疗保障体系

据了解，卫宁科技是一家服务于医保风险智能控制的高新技术企业，主要的产品与服务有医保智能监控解决方案与服务、医保基金运行与审计智能预警解决方案、商业健康险一体化解决方案等等。其承建的无锡市医保智能监控平台和南京市医保智能监控系统曾分别获得人社部和国家医保局“全国医疗保障经办精细化管理服务典型案例”的表彰。

△图片来自视觉中国

自国家医保局成立以来，非常重视医保信息化建设，于2019年开始建设全国统一的医疗保障信息平台。目前，全国各省（市）的医疗保障信息平台也正在加紧建设。对医保智能风险控制企业而言，这既是一个机遇也是一次挑战。得益于多年服务全国各地医保智能监控事业，积累了深厚的技术水平和行业口碑，卫宁科技于2019年中标国家医保局基金运行及审计监管子系统、医疗保障智能监管子系统建设项目。随后又陆续中标承建青海、海南、广西、山西、重庆、甘肃、四川、天津、西藏、新疆建设兵团、湖北、上海等十多个省市的医保信息平台建设项目，在医保智能监控和医保基金运行与审计领域取得领先地位。

对于卫宁科技的发展蓝图，赵蒙海告诉八点健闻，“我们非常明确地要把医保作为我们首要的服务对象，尽我们最大的努力服务好医保。我们希望运用专业技术立足于医保基金监管、医保总体预算控费等方面，为医保基金监管提供最好的服务，产生有效的数据。在此基础上，进一步提供数据分析服务，也帮助到医保全流程管理。例如，运用数据分析能力为医保部门在药品耗材带量采购、医保目录遴选等方面，甚至是药品疗效分析，怎样达到最好治疗效果和保障水平提供数据参考。”

在服务医保的前提下，响应国家政策引导赋能商业健康险。2020年，中共中央、国务院颁布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确提出全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。“商业健康险作为基本医疗保险的有效衔接，我们希望在合规的前提下，帮助商业健康险从智能核保理赔、风险画像等方面提升精细化管理，优化管理流程，降低成本，把更多的利益还给老百姓，真正的创造有生命力的商业健康险产品。就像现在热门的惠民保，我们希望通过数据分析，把保费和赔付率控制在一个合理的范围，使得医保、健康险公司、参保人三方都能得到合理的诉求和利益，让老百姓享受到真正长期的惠民福利。”赵蒙海说。

据赵蒙海介绍，目前，卫宁科技的商业健康险业务已在无锡和舟山等地顺利开展。无锡市试点创新商业保险公司理赔支付管理的新型模式，并搭建第三方工作平台，涵盖大病医保、医疗健康险等业务。

也正是因为有共同的服务理念，2020年10月，卫宁科技获得来自京东健康、药明康德的战略投资。三方合作的初衷正是希望发挥各自在不同领域的特长做好商业健康险。赵蒙海表示，京东健康在医药配送及健康产品服务、“互联网+”诊疗等方面有着明显的优势，使得双方在医药供应、医药配送服务，“互联网+”诊疗，慢特病管理等方面形成优势互补，为健康险产品增加更多服务。而药明康德是全球最大的CRO企业，具有很强的真实世界研究能力，可以在带量采购、合理用药，以及药品目录调整等方面提供数据支撑。

“我们现在首先要把医保服务做细做扎实，也要尝试帮助商保适应医保的规则。”赵蒙海表示，从临床和医学本身来讲，医保和商保是共通的。一方面能够更早的让商保适应医保的规则，在商保与医保衔接起来形成多层次医疗保障体系的时候，避免“南辕北辙”，另一方面也能为医保的精细化管理“打前站”。