119种通过医保谈判，先声药业先必新纳入目录

一年1000亿，这个领域已经不堪重负，但现有治疗药物选择却陷入“尴尬式沉默”，困局如何解？最新医保正在给出答案……

从拉长时间窗口开始，到医保目录品种公布，医保的包容创新性、兼顾可及性的能力越来越强。

12月28日，国家医保局正式发布今年医保谈判的结果。162个独家品种进入谈判（目录内药品24种），共119种谈判成功，进入医保目录，谈成率达到73.46%，降幅50.64%，其中三家国产PD-1、阿美替尼、泽布替尼、度普利尤单抗、尼拉帕利、氟马替尼、地舒单抗、司库奇尤单抗、度拉糖肽、德谷门冬双胰岛素、依达拉奉右莰醇注射用浓溶液等等诸多最新上市品种进入。

01 一年1000亿，国内脑卒中负担已“不堪重负”

12月16日，依达拉奉右莰醇注射用浓溶液（商品名：先必新）医保谈判在即，摆在先声药业面前的只有两条路：进医保或者不进医保。是以价换量增加患者的可及性，还是维持新药定价通过营销攫取市场份额，先声药业果断选择了前者。

据悉，先必新是全球脑卒中治疗领域近5年来唯一获批上市销售的创新药，由先声药业历经13年研发而成。由于依达拉奉右莰醇注射用浓溶液符合临床急需和创新两大条件，提交申请不久便被纳入优先审评和特殊审评程序，并于今年7月30日获得国家药品监督管理局申请，用于治疗急性缺血性卒中。

该疾病具有“高发病率、高复发率、高致残率、高死亡率”的特点。2019年6月，《柳叶刀》发表了中国居民疾病负担情况的相关研究，脑卒中已取代缺血性心脏病成为我国居民的“头号杀手”。

有数据显示，目前我国带病生存的卒中患者已高达1300万，每年新发脑卒中患者约460万人，且正以每年8.7%的速度上升，其中约70%的患者是缺血性脑卒中。8月24日，《中国卒中报告2019（英文版）》公布，《报告》显示，2018年中国卒中死亡率为149.49/10万，占我国居民总死亡率的22.3%。脑卒中给中国带来的社会经济负担达1000亿元/年，用于此疾病的直接治疗费用约为500亿元，还不包括致死，或致残导致劳动力丧失引起的间接经济损失。

世界卫生组织预测，如果死亡率得不到控制，到2030年，我国每年将有近400万人死于脑卒中。所以，脑卒中的治疗刻不容缓。然而遗憾的是，现有卒中治疗药物的选择有限，与肿瘤、自身免疫性疾病等已有生物疗法介入的领域不同，这些疾病领域目前已实现了高度特异性治疗，但脑卒中这个有着迫切临床需求的领域，却陷入了“尴尬的沉默”。

早在几年前，欧美国家大量削减相关领域经费，研究人员调整方向；大制药公司停止开发相关药物，现有神经保护剂改头换面，甚至淡出市场。同时，国内方面药监部门严格新药批准标准，医院严格限制辅助用药，极大地影响了脑梗死后神经保护剂的研发。

今年9月，医保局公布《2020年国家医保药品目录调整通过形式审查的申报药品名单》，首次拉长时间窗口，形式审查通过了171个新药以及10个适应症、功能主治等发生重大变化的药品。依达拉奉右莰醇注射用浓溶液由此被医保纳入。

 

医保目录调整根本考虑在于药品的“安全性”、“有效性”和“经济性”。“经济性”需要考虑患者的可负担性以及医保的可负担性。只要符合上述三个条件，纳入医保目录就具有合理性。归结起来，根本在于解决广大患者需要。

02 未来综合性药物、多模式治疗将是趋势

世界卒中协会主席、STROKE杂志前任主编Marc Fisher教授介绍，目前脑卒中治疗方式可行性较高的主要有3种：一是先用药再灌注治疗，以减慢缺血核心区的生长或半暗带转变为梗死核心的速度。二是发生再灌注后，及时处理再灌注带来的有害结局。三是开发药物以改善微循环中的血流，在溶栓或血栓切除术之前或之后使用。

所以，在有效再灌注治疗时代，神经保护或细胞保护药物被列为辅助用药重点监控。因为“过去，药物研发通常只有一种治疗靶点。然而我们知道缺血级联反应是复杂且多因素的。因此，我们可以考虑去研发具有多重功效，多重机制的药物。”Marc Fisher教授认为，未来综合性药物、多模式治疗将是趋势。

不管是溶栓、血栓切除术还是神经保护，治疗目标都是挽救缺血性半暗带，因为持续缺血有很大风险发展为梗塞或死亡的脑组织。所以，为了防止缺血性半暗带的扩大，治疗时间尤为重要，每延迟1min救治，将丢失190万神经元及140亿神经突触丢失或功能损坏。与肿瘤治疗不同，缺血性脑卒中的治疗时间窗口很窄。

近年来，由于溶栓、血管内治疗等血管再通技术在卒中治疗方面取得了较大进展，缺血性脑卒中患者在时间窗内能够接受溶栓治疗的比例提升到24%。但仍有七成以上的中国患者错过时间窗或存在出血风险，而依达拉奉右莰醇就是在为患者“抢时间”。据悉，该药可将现有治疗时间窗从24小时延长至48小时。

炎症一直是缺血性卒中的潜在治疗靶点，其与兴奋性毒性、氧化应激等各个因素之间相互促进形成恶性循环通路，致使损伤加重，进而导致梗塞灶扩大、神经细胞受损、脑水肿等。

右莰醇是新型的炎症抑制药物，可抑制脑缺血再灌注模型中炎性细胞因子TNF-α、 IL-1β的表达和致炎蛋白COX-2、iNOS的表达。右莰醇能有效抑制炎症反应导致的细胞因子和炎症蛋白表达，并能激活GABAa受体，阻断以上恶性循环通路，进而减少细胞凋亡和细胞坏死，保护血脑屏障，减轻脑水肿，从而减轻缺血再灌注损伤。

中山大学附属第一医院神经科主任、中华医学会神经病学分会候任主任委员曾进胜认为，通过与右莰醇的结合，实现清除自由基、抑制炎症反应的双重机制，与已有明确疗效的神经保护剂依达拉奉相比，具有临床优势。临床Ⅲ期数据显示，试验期间共纳入1194例发病时间48小时以内的AIS受试者，随机按照1:1比例分为先必新组和依达拉奉组，在临床常规治疗的基础上连续治疗14天。结果显示，治疗第90天先必新®组mRS评分0~1分的受试者比例显著高于依达拉奉组，分别为67.2%和59.0%。

抛开单个药品，显而易见的是，医保局对于医保目录的调整是“大刀阔斧”，不管是从数量上还是从性质上。推动临床急需的新药加速放量，并加速临床效果不明确的药品退出市场，进而实现临床合理用药和医保目录“腾笼换鸟”。新药评审改革、国家集采，结合医保目录动态调整，三医联动的创新组合拳正迅速铺开。未来，医保目录的动态化调整必将越来越频繁，新药的机会也将越来越多。