2021必答题：谁为你家未纳入医保新药买单？商保是金主吗？惠民保能否撬动新药支付？如何提升患者支付能力？

“奔走相 告”，是杜晶所在医院的病友们获知白蛋白紫杉醇进入国家基本医保目录后的第一反应。  

2020年12月25日，国家医保局发布2020年国家医保目录，包括白蛋白紫杉醇在内的119种药品被纳入，医保目录中西药已达到2800种。

这对患者而言是巨大利好，不过杜晶略有遗憾，“如果白蛋白紫杉醇早点进入医保，我的治疗费用肯定会降低。”

2019年杜晶被诊断为乳腺癌，医生推荐的治疗方案中包括化疗、手术、放疗、内分泌治疗等，治疗费、检查费、手术费、药费加在一起，化疗预估在7万元左右，手术为4万元，放疗为9万元。这些费用在医保报销后自费部分，化疗预估为5万元，手术为两万元，放疗为两万元 。

这就是杜晶遗憾所在，化疗在整个费用支出中比重最高，其中核心原因是化疗使用的白蛋白紫杉醇的费用不在当时医保覆盖范围内。“白蛋白紫杉醇，2000多一瓶，5次化疗，大约每次两瓶，但都不在当时的医保目录内”杜晶表示。

幸运的是2017年杜晶购买了健康险，“如果扣除商业保险的报销，我自费部分大概在3万-4万元左右”。

杜晶的情况代表了大部分患者购买了商业健康险患者在就医后的费用支付来源：基本医保、商业保险、自费。这也是国务院在2020年3月发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》中多层次医疗保障体系构成的主体：到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。

可以看到，在这个制度体系中，基本医保是主体，包括职工基本医保和城乡居民基本医保；其次是包括大病保险和职工补充医疗保险在内的补充医疗保险和商业健康险；最后是慈善捐赠、医疗互动等。

这个体系逻辑的另一面事实上就是药品的支付层次问题：基本医保为主，补充医疗保险与商业保险次之，最后是慈善捐赠，其所对应的支付方分别是国家医保局、商保公司和患者。“国家+商保+个人，这是全世界医疗保障支付的逻辑，只是不同的国家，每个环节负担比例不同。”一位MNC中国区副总裁表示。

在中国，基本医保是药品的最大买单方，“但基本医保核心是保基本、可持续，其对于药品支付的创新体现在制度设计层面，也就是目前医保局正在进行的医保目录动态调整，实现途径是在合理控费的基础上，对基本医保目录纳入药品的方式和目录内药品结构，用创新的方式进行完善，比如医保药价谈判。”这位长期研究医保政策的专家表示，对于药企而言，“在基本医保中实现支付创新的主要方式，是测算成本的基础上，完成最大限度的价格降幅，符合医保局预期。”

但并不是所有的药品都能够被纳入到医保支付中，尤其是新近上市的创新药。以2020年医保药价谈判为例，共162种药品进行谈判119种被纳入或保留在基本医保目录，谈判成功率为73.46%。但是若不考虑23种非独家产品，也就是139种产品中96种谈判成功，谈判成功率约为69%；若是更进一步，考虑到进入医保形式审查的独家产品有360个，那么成功率也只有27%。

排除在基本医保目录外的创新药，该怎么办？支付创新是重要途径，其中的核心是撬动商保和提高患者的可支付能力。

01 商保的悖论

中国的商业健康险的市场空间到底有多大？这是产业界经常会讨论的问题。

数据证明商业健康险增速非常快。2020年全年健康险保费规模为8173亿元，2019年这一数字为7066亿元，同比增长15.67%。随着健康险保费的增加，其在总保费中的占比也持续提升，由2015年的9.9%，提升到2020年的18%左右，几乎翻了一番。

不过，另一项数据更能体现商业健康险的支付潜力。2020年健康险赔付金额为2921亿元，2019年为2351亿元，赔付率在35%左右。而国家医保基金支出，2019年为20854亿元，2020年1-11月已经达到18401.8亿元。商业健康险的赔付额只占到国家医保基金的11%左右。

数据背后则折射了两种不同的取向。保险行业从业者喜欢用第一组数据，彰显着商业健康险增速较快，而制药行业的人更应该关心第二组数据，这才是商业健康险对包括药品在内的医疗费用的支付空间。

“超级医保局”成立后，在逐步推行药品集中招标采购和基本医保目录动态调整以及医保药价谈判等新动作的过程中，让商业保险成为另外一个药品支付“金主”期望，开始在医药行业发酵。尤其是随着创新药获批上市数量逐步增多，但并不是所有产品都能纳入到基本医保目录中时，这种期望就显得更为紧迫。  

对未来商业保险支付空间的展望，市场上乐观与悲观的态度都有。

乐观者的逻辑是，收入水平的增加和对健康的重视度成正比，且医保药价谈判开展后未纳入医保目录的创新药需要通过支付创新，完成市场化放量。因此，有投资人将基本医保目录动态调整之年，作为商业保险大发展的元年。

悲观者的逻辑基础也是基于医保目录动态调整。随着更多的创新药纳入到基本医保目录中，且调整频率由之前的几年，缩短到每年进行，会使民众对基本医保目录能够容纳的创新药提高预期。以2020年为例，一些新进上市且患者急需价格昂贵的药品纳入到医保报销中，比如三款PD-1均纳入医保。这种情况会让民众觉得，基本医保已经覆盖了大部分的医疗保障，没有必要再购买商业保险。

但是这两种观点背后都忽略了一个商业保险应该担负角色的本质性问题：商业保险的盈利应该是靠保费与赔付的差额，还是通过对客户进行健康服务管理，来降低赔付的几率。这是商业保险公司在未来发展中需要去回答的问题。因为从根本上说，商业保险需要提供更具有价值的健康服务来取得客户，从而达成疾病预防的经济效益，目前这种能力仍不具备。

此外，若是商业保险想要成为另外一个支付“金主”，还需要解决一个很核心但挑战巨大的问题：如何管控医疗行为。完成这项工作需要数据，但截至到目前，仍然缺少有效手段。“商业健康险不缺风控能力，缺少数据。”这几乎是所有商业保险研究人员的共同表述。

02 惠民保的下一步

“微乎其微”，上述MNC中国区副总裁在提到健康险对药品费用支付中所用的关键词。

事实上，一家深度参与到城市定制型商业医疗保险（以下简称“惠民保”）产品设计与运营的第三方技术平台公司的该业务负责人也表达了同样的观点，他所在的公司与多个城市布局了惠民保业务。他计算了一组数据，“比如说，一个500万人的城市，保费59元，20%参保惠民保，保费收入也只有5900万元，分给每个产品的能有多少？”

其实，在这家公司设计并推出惠民保的过程中，不断有药企询问这一支付创新的方式到底能够给创新药带来多大收益，“这个问题很难回答，保险是一项长期可持续投入与受益的平衡，短时间很难评估。”

但在没有更好选择的时候，惠民保不失为一种试图达到多放共赢的探索。2020年惠民保“疯狂”生长的原因总体来看，这是一项每个参与方都会获益的保险产品。

首先是患者。尽管每项惠民保对既往症是否可以投保，支付方式是否从个人账户直接划拨等方面的规定不尽相同，但对消费者而言，使用少则39元，多则79元的年费用，撬动起百万元的赔付额，且覆盖部分未被基本医保纳入的药品，是绝对的利好。

其次，对各省市医保部门而言，可以为辖区内的民众提供可供选择且价格相对低廉的保险产品，完善多层次医疗保障体系建设，减轻患者负担，是政绩也是民生。从目前大部分惠民保来看，虽然政府部门的介入程度深浅不一，有的是主导有的是指导有的是备案，但都体现了相关政府部门对此的认可。

第三，对商业保险公司而言，这是一个快速获客的渠道。“一个保险产品，能够迅速带来接近百万人参保，且中间还可以进行二次转化，这是商业保险公司之前没有感受到过的事情。”上述第三方技术平台的业务负责人由衷地感慨到。

第四，对于药企，尤其是拥有未进入医保目录的创新药而言，尽管目前惠民保能够给到每个产品的支付效果，还未达到理想状态。但聚沙成塔后，是否可以让惠民保成为基本医保外的有力补充，留下了想象空间。

惠民保经历过2020年的“疯狂”增长，2021年会怎么样？

一种观点认为将迎来洗牌和洗牌后的产品迭代。“其实基本上产品一发出来，参保人数和参保率就能说明这个产品是不是可以持续运行了，仍然以500万人为例，若是参保率低于10%，基本上这个产品就是不成功的。”上述第三方技术平台业务负责人表示。

其实说到底还是惠民保的可持续性，这与百万医疗险存在的问题一样。定位为中端医疗保险的百万医疗险，一经推出，风靡市场，通行规则可以概括为几百元的保费，除去1万~2万元自付费用的免赔额外，最高赔付可达100万~600万元不等。

百万医疗险最大的问题就是续保，银保监会将其定义为短期健康保险，并于2021年1月11日发布《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》，明确“保险公司开发的短期健康保险产品中包含续保责任的，应当在保险条款中明确表述为‘不保证续保‘条款”，“保险公司不得在短期健康保险产品条款、宣传材料中使用‘自动续保’‘承诺续保’‘终身限额’等易与长期健康保险混淆的词句”。而这正是这类短期健康保险在宣传中通常会使用，且普通消费者很难去辨识的地方。

“也许需要一个顶层设计”，南开大学金融学院保险学系教授朱铭来也观察到了包括百万医疗险和惠民保在内的新保险产品背后存在的问题。他认为不管是何种类型的健康险，只要能够给消费者带来益处，都有存在的空间。但是在无规则的状态下，各自为战，很容易将“好经念歪了”。因此朱铭来建议药企、商保、乃至政府部门应该“坐下来，深度沟通”，在理解彼此逻辑的基础上，将各地惠民保真正做成一个能够服务消费者，且可持续的产品。

事实上，这部分工作正在由第三方平台进行。思派、圆心、镁信等是其中的重量级选手，在惠民保的设计、推广与知识普及中起到关键作用。这些新生态公司的加入，作为药企、商保、消费者，乃至政府相关部门的“链接器”，基本上实现了各方诉求的集结。当然，这类第三方平台公司也可以从中分一杯羹，比如患者的用药管理，相应数据的搜集与使用等。数据显示，截至到2020年12月，各地惠民保总计参保人数超过2500万人，累计保费金额超过10亿元。很少，但火种已在。

03 患者的窘境

药品支付创新的另外一个路径就是提升患者的支付能力。

这之中最经常使用的方式是慈善捐赠。几乎每一个价格高昂的创新药都会在上市之前设计好慈善捐赠的方案。慈善捐赠对药企而言有两方面作用：提升患者的可及与可支付，此外还用于维护全球价格体系的平衡。

这里面的例子，不胜枚举。以最受关注的PD-1为例，恒瑞、君实、信达、百济国产四个PD-1产品在为纳入基本医保目录时，都有相应的慈善赠药项目。新进主动降价的辉瑞乳腺癌产品爱博新，价格由之前的125ML每瓶售价29299元下调至13667元，随着价格下调，此前的赠药项目也做了相应调整。

而未被纳入医保的K药和O药，因价格降幅未达医保局预期，仍然在持续有慈善赠药开展。比如，K药的赠药策略可以概况为“买4个疗程保终身”，即为患者用足4个疗程后即可享受终身赠药。

提升患者可支付能力的另外一种方式是疾病险。这类保险一般针对带病体，根据药品的实际疗效支付相应的保险费用支持。这类保险可以概况为两种，一种称为疗效保险，其内涵是患者用药一段时间后，若效果不及预期，会得到相应的赔付；一种称为疾病进程保险，其内涵是在患者的投保周期内，若是后续疾病出现并发症等进展，可获得一定额度的补偿。

能够参与到此类创新性险种设计的药品，需要有明确的作用机理，治疗效果明确，有准确且足够的临床数据，支持相关保险产品的开发和保费及赔付费用的精算。此外，针对该疾病的的诊断与检测，有明确的指标可以衡量。

例如由华泰财险推出的“骨舞新生”项目就是针对礼来的复泰奥所设计的一款疾病进程险。这一保险产品面对的是年龄40-105周岁的绝经后女性，经医生确诊为骨质疏松症，首次（包括过去三个月内首次用药的患者）开始并遵医嘱持续使用指定的促骨形成药物12-24个月的患者，即可免费获得“骨舞新生”疗效保险一份。成功入组的患者完成持续用药满一年后，第二年如发生骨质疏松骨折，将获得住院自费部分支出赔付最高1万元，完成持续用药满两年后，第三年如发生骨质疏松骨折，将获得住院自费部分支出赔付最高3万元。此外，在保障期间，患者还可同时享受专线咨询答疑、送药到家、药师协助、疗程管理等专属增值服务。

这种保险品种事实上与中国药科大学教授丁锦希等撰写的《多层次保障框架下的高值创新药物医保准入新思路》中提及的“专属险”内涵相似。

丁锦希将专属险定位为企业与商业保险公司协商，专门为其生产的高值创新药物“量身定做”一款商保产品。专属险以生产企业作为投保人，用药患者为被保险人，并限定理赔条件。一是特定患者，患者需使用该投保人投保的产品；二是特定病种，患者罹患疾病需为药品说明书规定的适应症；三是特定起付条件，药品当年全国累计基金支出超过量价协议约定的风险点，基本医保不再结算时，由商保承担理赔责任。

这种创新性险种最大的调整在于制度层面，需要患者、药企、商业保险公司、医保管理机构，乃至第三方保险服务商，多方参与实现。

随着更多创新药在中国获批，支付创新方式探索已经迫在眉睫。多元化是关键词，但如何实现从基本医保、商业保险、患者支付，三类药品支付方的多层次融合，提升患者对创新药的可负担性，需要从顶层设计到具体方案落地的由点到面的系统性探索。