一文读懂医保个帐改革：关于筹资、医疗、待遇、推进、运行的分析

8月26日，国家医保局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》，向社会公开征求意见，公众可在9月6日前提出意见。本文，我们对个人账户改革的资金筹集、医疗影响、待遇设计、推进路径、长期运行提一些探讨意见。

个人账户改革与门诊统筹相衔接，决策早有鼓励。2009年，在启动第二轮医改时颁布的《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》（人社部发〔2009〕67号）中就指出：有条件的统筹地区可以探索调整城镇职工基本医疗保险个人账户使用办法，试行城镇职工基本医疗保险门诊医疗费用统筹，逐步扩大和提高门诊费用的报销范围和比例，提高个人账户基金的使用效率。2020年2月，《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）明确：改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。

现状一：个人账户的钱不够用，或者已经花销

“如果将现有个账的单位缴纳部分划入统筹，东部发达省份的统筹基金增长较多。而中西部和其他经济相对欠发达地区的医保个账本身就金额较低，他们的统筹基金获取的金额其实相对有限。而目前筹资的悖论是欠发达地区的医保资金入不敷出，统筹划入资金有限意味着这些地区的门诊统筹的报销额度将将较为有限。而东部地区由于资金较为宽裕，门诊统筹的报销额度可以相对较高。如果要提高中西部的报销额度，仍然需要中央的财政转移支付。”

分析： 据2017年数据比较显示，中西部地区的青海、西藏、新疆、广西、重庆、陕西、贵州等省份，职工医保个人账户人均余额高于全国平均水平，而海南（曾是板块模式的代表）、北京、山东、宁夏、甘肃、黑吉辽内、广东等省市的职工医保个人账户人均余额低于全国平均。我们例举上述数据的用意包括：第一，中西部和其他经济相对欠发达地区的职工医保个人账户余额不一定相对就低，在个账改革以后可以提高待遇享受水准；第二，东部发达省份以广东、上海、北京为代表，个人账户人均余额体现很大的背景差异；第三，经济发达和欠发达省份之间、个人账户人均余额丰欠不同的省份之间，确有一些个人账户余额资源不平衡、不足的差距；第四，对不具备个账改革的余额条件的地方，还应该怎样推进个账改革呢？

继续以广东、上海、北京为例：广东职工医保个人账户人均余额低于全国平均，或许意味着广东职工医保的参保人在原有的个人账户用途渠道里，是享受一定医保待遇，体现一些效率的（澄清一下，广东职工医保个人账户余额仅次于上海，但人均余额较低）；上海职工医保个人账户余额全国最高、人均余额仅次于青海，进入个人账户改革时代后，有望进一步抬升参保人整体享受的医保待遇水平，会省钱的还是厉害；北京职工医保个人账户余额基本上已提取，按照“老人老办法、新人新办法”的改革思路，北京职工医保的参保人的个人账户没有家底，寄希望于将单位缴费原来划入个账的资金全部纳入门诊统筹，筹资空间也就这么大。所以，在现阶段改革中，各省基本还在同一起跑线，是用单位新增缴费来启动普惠的改革。

然而，长远来看，为发挥个账改革的直接目的，为消解超过8200亿元的个账沉淀资金，仍是必然要动个人账户的整体余额的。如果普遍采取自愿缴费的形式，即便极端状况如北京，也可能允许或引导职工医保参保人重新充值个人账户余额，再分档或同档参加门诊共济统筹方面的医疗保障项目。毕竟，中央财政转移支付不可能对北京这种情形予以倾斜支持，中央财政转移支付也无能力对无法预计将来待遇水平提高情形的各地个账改革予以倾斜支持。从渐进式改革的逻辑看，大致推想两个阶段：第一阶段是利用单位缴费划入门诊统筹的新增部分，不体现个账余额的历史差异，寻求扩大待遇受益者人数（包括参保人家属），保持待遇水平适度提高、医保支付比较高效。这将借鉴和影响普惠险。第二阶段是利用职工医保参保人个人账户余额的存量部分，一方面继续寻求扩大待遇受益者人数（包括参保人家属），一方面筹划门诊统筹专项内容，吸引参保人再参与及提高筹资。这对商业健康保险有挤出效应。

现状二：个人账户改革事关医疗格局利益调整

“三级医院的门诊诊次从2015年的15亿次上升到2019年的20亿次，增速则从2016年的8.67%到2019年直接突破两位数为11.35%。同时，在总诊次的占比也从2015年的19.51%上升到2019年的23.62%。虽然基层的门诊诊次占比目前仍然是最高的，从2015年的43.4亿次上升到2019年的45.3亿次，但增速非常低，从2016年的0.69%上升到2019年的2.72%，占比则从2015年的56.44%下降到51.95%。

三级医院的住院人次占总住院人次的比例从2015年的32.44%上升到2019年的39.42%，成为目前住院领域最大的板块。2017年，三级医院住院收入接近1.1万亿元，且2013年到2017年的年均增速达15%。相比之下，二级医院和一级医院的住院收入规模分别只有4643亿元和538亿元。因此，承接住院费用转移的最大板块也将是三级医院的门诊。”

分析：个人账户改革在资金使用上加着小心，既谋划于利用存量资金，又专注于用好新增缴费划入门诊统筹。从资金消费看，这不仅是医保领域的事，更是医疗领域的事。在2019年卫生统计年报发布后，很多声音纠结于基层医疗不升反降：社区医疗、乡卫生院、村医生态等方面均不乐观。在个人账户改革时代来临时，面临动辄超过2000亿的资金赋能到门诊统筹，各等级医疗机构的心情和预计非常不一致。在个人账户改革与门诊统筹相衔接以前，较高等级医院是通过住院竞争获得了较多医保支付利益的，这其中还隐含着住院率偏高、过高的不合理原因。在个人账户全面改革初期，继承高血压、糖尿病门诊就医保障向较低等级医院倾斜的做法是十分必要的。无论从就医秩序、报销水平、病种范围来看，征求意见稿注意到了基层医疗卫生机构在门诊统筹方面发挥主要作用的天然合适地位。除了个人账户改革直接调配的资金流以外，较高等级医院原来吸引较多住院病例、门诊病例所占据的不合理医保支出份额也值得重视，也就是说，个人账户改革不仅要从医保个人账户开源，更要从医疗过度服务上节流，后者将带动形成门诊共济统筹更大的资金流和资金池，逐渐消解板块模式。

现状三：各地在个人账户改革中待遇差别较大

“北京、上海、广州和深圳等地开始尝试职工医保门诊统筹。只不过各地略有差异，广州和深圳的门诊统筹报销没有起付线，深圳的报销比例是30%，广州略高是45%-80%，但是有报销限额，每个人限额是300元一个月。北京和上海虽然设有起付线，分别为1800元和1500元，但是报销比例和报销额度都很高，北京报销比例在70%-90%，报销限额是2万/年，上海报销比例在50%-75%，没有额度限制。

在深圳，医保个人账户的余额超过5585元的部分，可以用来给家人看病买药。在广州，医保个人账户的余额不论有多少，都可以给家人看病买药。成都虽然没有实现门诊统筹，但也可以家庭共用，还可以给用自己个人账户的钱去给家人交居民医保。”

分析： 有研究观点指出，过去数年已经开展个账改革的一些省市，还将不受影响地继续探索。而且，个账改革征求意见稿本身就汲取了部分省市的改革落地经验。但是，各地已有的改革在项目筹资可持续性、在“两线一段”待遇、在支付管理方面存在较大差别。即便改革基础条件相似，但过去数年依照不同的改革做法已体现出碎片化特征。特别是：各地在个账改革相关的门诊统筹“两线一段”报销差异，可能导致参保人获得感不平衡；允许职工医保参保人个账余额给家人交居民医保，可能与基本医保分账核算、事权待遇清单的改革理念相冲突。对此，各地未来关于个人账户改革的继续动作还是要受一些顶层设计的影响。比如：个人账户将不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保险保障范围得指出。个人账户再继续支持购买商业健康保险或体检服务，或许缺少深入改革方向上的肯定和支持。

现状四：各地在个人账户改革中亟待盘整口径

“截至目前，浙江、上海、广东、江苏、湖北、重庆、云南、贵州、广西等十几个省份和几十个市县陆续出台文件，程度不同地调整个人账户管理规定。

此次职工医保改革的核心举措有三项，包括统筹账户支付范围、个人账户计入办法以及个人账户的使用范围。即：‘普通门诊费用可报销，50%起步，适当向退休人员倾斜’、‘单位缴费部分不再划入个人账户，全部计入统筹基金’、‘支付范围从职工本人扩大到本人及其配偶、父母、子女’。”

分析： 即便对上面这三项核心举措，各省市分别去推行改革，不可避免会出现更复杂的版本差异。这将为医保提高统筹层次带来更多不便，也可能造成门诊统筹的资源力量过于分散。在事权待遇清单的改革理念指导下，各省市有必要把改革框架拎清，在实际施行时彼此参考、适时对接。避免使个人账户改革出现效率迥异、隔阂严重、目标混沌、脱离实际等新问题。

现状五：个人账户改革照顾全部参保人有难度

“目前，北京、上海等发达地区建立了费用性的门诊统筹。一方面，分病种的门诊统筹保障范围有限，对特定病种外的参保患者缺乏保障；另一方面，针对费用的门诊统筹缺乏地区的普遍性和公平性。因此，随着疾病谱的变化和健康发展的新战略，需要以分病种保障为起步，关注慢病管理，建立门诊保障制度。”

分析： 职工医保参保模式还包括统账结合和单建统筹。北京、上海等发达地区建立了费用性的门诊统筹，全国其他绝大部分地区的统筹基金还没有这种保障条件。在个人账户改革时代，就是要为包括北京、上海在内的各自统筹地区提出新命题：如何保证个人账户改革与门诊统筹相衔接的可持续性、管用效率和严格监管。在个人账户改革时代，分病种的门诊统筹保障范围将扩大，必然对医保中长期精算提出现实要求，必然强化基本医保的保险和福利特色。