医保基金监管条例正式发布，飞行检查制度化，抽签确定查哪家

文| 小米   编 | 锦瑟 

全国首个医保监管条例出台

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2月19日，国务院正式下发《医疗保险基金监督管理条例》。

这是2020年12月，安徽太和县爆出集中骗保事件以来，国家政策的迅速响应。《条例》要求，医保行政部门应当根据医保基金的风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。

 

这是我国医疗保障领域的第一部法规。今后严打骗保、规范医疗机构的治疗、用药行为等方面，有了法律的保障。

《条例》共50条。其中，对于基金使用、监督管理等方面的详细规定，是业界最为关心的焦点话题。

《条例》明确，医保经办机构、定点医疗机构不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

同时，医疗机构存在挂床住院、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利等行为，将由医保部门责令整改，并可约谈有关负责人。

而发现这一系列问题的手段，国务院在《条例》中规定，要求医保部门“组织开展专项检查”。这实际上是将肇始于2020年6月份的国家医保局“飞行检查”做了制度化规范。“飞检”从此将不再是药监局的专利，而是会大量运用在国家医保局、卫健委等部门对地方医院的检查之中。

 

无疑，这对大批药企来说，并不是个好消息。至少今后在地方医院做产品推广的时候，需要时刻警惕，是否违反了《医疗保险基金监督管理条例》。

 

抽签确定检查对象

医保局的飞检并不含糊

 

一颗乒乓球，决定着一家省级三甲医院的命运。

2020年11月，在四川省绵阳市医保飞行检查启动会的现场，国家飞行检查组将全市2019年医保基金结算前30名医疗定点机构的名称，一一写在了30个乒乓球上。

 

这30颗乒乓球被统一装在完全密闭好的“抽奖箱”内，工作人员上台，从箱中抽出了九0三医院、北川羌族自治县第三人民医院、盐亭县人民医院、盐亭县肿瘤医院、绵阳市安州区人民医院、绵阳市安州区中医院、北川羌族自治县人民医院、江油市传染病（老年病）医院、绵阳市肿瘤医院共9家。

 

国家飞检小组根据数据筛查情况，讨论确定其中一家定点医疗机构作为国家飞行检查组实地检查的对象，其他8家将移交绵阳市医保局进行自查。

 

就在四川绵阳开展医保基金飞行检查的同时，北京、河南、贵州等多省市也相继开展专项行动。2020年11月，国家医保局基金监管司司长黄华波在接受媒体采访时表示：这次飞行检查要紧盯医院医保管理漏洞、违规违法行为和欺诈骗保等突出问题。

这已经是国家医保局在2020年开展的第二轮飞行检查。第一轮飞检启动于去年6月，10月底宣告完成，国家医保局就又马不停蹄地在11月份开展了新一轮检查。

 

医保基金作为老百姓的“救命钱”，严打骗保一直是医保部门的工作重点。早在2018年9月，国家医保局会同国家卫健委、公安部、国家药监局联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。

三年来虽然经过持续打击，但依然爆出了安徽太和骗保案件等恶性事件。国家医保局需要更严格、更细致的方法。显然，针对医疗机构的例行飞检是一个好办法。

《医疗保险基金监督管理条例》规定，在调查期间，医保部门可采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施，防止损失扩大。倘若定点医疗机构拒不配合调查的，医疗保障行政部门可暂停医保基金结算。对于参保人员涉嫌骗保且拒不配合调查的，医保部门可暂停医疗费用联网结算。

这意味着，现在医保部门只要发现医疗机构存在骗保行为，就可以实时切断支付路径，最大限度保障医保基金的安全性。

业内普遍认为，打击医疗机构骗保将净化公立医院的诊疗行为，降低不合理用药比例，真正将实惠落实到普通患者，最终达到医保基金持续使用的目的。这对药企来说，将彻底打破传统的营销模式，让医药代表回归到正常的学术交流之中，重构中国公立医院市场新格局。

去年国家局查出骗保超5亿

法规出台后打击力度更大

2020年，第十九届中央纪委四次全会对查处欺诈骗保作出要求：坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，并建立长效监管机制。

同年3月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确提出医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务。

随后，国务院7月公布《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，提出加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制。

在严厉打击欺诈骗保行为、推动相关法律法规建设的同时，各地各级医保部门积极与纪检监察机关联动配合，在联合执法、案件移送、联合惩戒等方面取得了积极进展。

 

在飞行检查的过程中，国家医保局也要求客观公正。在2020年11月的第二批飞检中，医保局相关负责人就表示：确保检查发现问题依据充分，要严格区分医院医保管理、一般违规违法和严重欺诈骗保问题，依法依规予以分类处理。

 

2020年，国家医保局层面已经对31个省区市和新疆生产建设兵团的91家定点医疗机构、56家经办机构、40家经办大病医疗保险的商业保险机构的监督检查，查出定点医疗机构涉嫌违规金额合计5亿多元。

但不可否认的是，部分定点医疗机构还存在侥幸心理，骗取医疗基金的行为并没有终止。这里面，既有监管制度体系不健全，也有医保定点医院、定点药店的主观认识出现偏差等因素。

而此次《条例》的出台，捋清了监管部门、定点医疗机构和参保人员之间的法律责任，为今后的秉公执法奠定了实践基础。

《条例》规定，若发现定点医疗机构存在骗保行为，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

严打医疗机构的骗保行为是医保部门一项重点工作。目前，国家卫健委与国家医保局联手，形成监管合力落实行业主管部门的监督责任，净化产业的生存环境。

 

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图源：视觉中国