来源：国家医保局  编辑：安诺影

2月20日上午，国务院新闻办公室举行国务院政策例行吹风会，介绍《医疗保障基金使用监督管理条例》有关情况，并答记者问。

40余万家定点医药机构被处理，2020年追回医保基金223.1亿元。

国家医保局副局长施子海在吹风会上表示，医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势一直比较严峻。

2019年，全国医保部门共检查定点医药机构81.5万家，采取约谈、责令改正、追回、罚款等方式处理违法违规违约的医药机构26.4万家，占被检查机构的32%。当年追回医保基金115.6亿元。

 

2020年，国家医保局会同卫生健康部门检查了60余万家定点医药机构，连自查加检查，共处理违法违规违约定点医药机构40余万家，也就是说，一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题，共追回医保基金223.1亿元。

此外，仅2020年，全国公安机关就侦办医保诈骗案件案件1396起，抓获犯罪嫌疑人1082名，追缴医保基金4亿多元。

《医疗保障基金使用监督管理条例》对不同违法主体采取多种处罚措施

司法部立法三局局长王振江在发布会上表示，《医疗保障基金使用监督管理条例》在进一步建立健全监管机制的同时，针对不同违法主体、违法行为、违法情形，综合运用多种处罚措施，分别设置相应的法律责任，加大对违法行为的惩戒力度，让违法者付出更大的代价，进而引导和督促医疗保障基金的使用主体更好做到合法合规。

针对医疗保障经办机构 ，区分不同的违法行为，规定了责令改正、责令退回、处以罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分等。

针对定点医药机构 ，区分不同违法行为，分别规定了责令改正、约谈有关负责人、责令退回、处以罚款、吊销执业资格、限制从业、给予处分等。

特别是对于骗保行为，设定了比较严厉的处罚，除规定责令退回、吊销执业资格等处罚外，还规定了处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并针对定点医药机构协议管理的特点，规定了暂停涉及基金使用的医药服务及期限，以及解除服务协议等。

同时，为了压实定点医药机构负责人的管理责任，对定点医药机构因违法造成基金重大损失或者严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予5年的限制从业。

针对个人的违法行为 ，规定了责令改正、责令退回、暂停其3至12个月医疗费用联网结算。对个人骗保的，与定点医药机构一样，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

针对侵占、挪用医疗保障基金的 ，规定了责令追回、没收违法所得、给予处分等。

针对医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的 ，规定了相应的法律责任。此外，《条例》还就违法行为的刑事责任、其他行政责任与相关法律、行政法规做了衔接。

加大综合监管的力度，有效控制过度医疗行为

会上，国家医保局副局长施子海表示，从目前医疗保障基金监管实践来看，一些医疗机构存在不同程度的过度诊疗问题。

对这类违法违规行为，施子海指出，近日发布的《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）作出了明确的处罚规定。“我们将会同有关部门多措并举，规范医疗服务行为：一方面，加强支付方式改革，让医疗机构增强控制成本的内生动力；另一方面，加大综合监管的力度，进一步规范医疗机构的医疗服务行为，把《条例》的要求落实到位。”

施子海透露，近期，中央深改委审议通过了《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》，对规范医疗服务行为作出了一系列改革性的工作部署。各类医疗机构将按照有关政策规定，进一步规范医疗服务行为，过度医疗行为将会得到有效控制。

医保基金滚存结余超过3万亿元，负担疫苗和接种费用没有问题

会上国家医保局副局长施子海介绍，根据统计快报，去年基金的总收入是2.4万亿元，支出大概2.1万亿元，当年结余 2700亿 元，历年的滚存结余超过 3万亿 元，目前基金总体运行平稳，结余总体上比较充裕，动用结余不会影响到群众当期的医保待遇。

施子海表示，下一步，将认真做好医保基金运行分析，积极会同有关部门加强医疗保障基金使用监督管理，确保基金中长期可持续平衡运行。总体来看，这次医保基金负担疫苗和接种费用是没有问题的。