4张图说清商业健康保险的地位、价值与未来

今天，2020版国家医保目录实施！

 

能进医保，当然是患者减负，厂家销量上升，可谓皆大欢喜。而那些没能进医保的药品，又如何降低患者负担，厂家又如何保证销量？大家必然想到能否借助商业健康保险，那么什么是商业健康保险？其在我国的地位及发展趋势如何，真能为患者降低支出、能为厂家提高销量吗？

 

一、定义

 

商业健康保险，又简称商业健保，是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险，包括疾病保险、医疗保险、收入保障保险和长期看护保险。

 

二、地位

 

2020年3月5日发布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确：我国的医疗保障体系分为基本医疗保险、大病保险与医疗救助三级，基本医疗保险是主体层，商业健保是补充，大病救助为托底层，三项保险支出分别为2.1万亿(2020年)、2921亿(2020年)和502亿(2019年)，分别占86%、12%和2%。

 

商业保险与基本医疗保险的区别是，前者是企业行为，以盈利为目的，收入必须大于支出（赔付）才可持续运营，而后者由政府主导，不需盈利，但要保持收入和支出的基本平衡。

 

由于新药上市的数量和患者治疗的需求不断提高，而基本医疗保险只能保基本，不能覆盖所有药品和满足患者的所有需求，故近年发布的许多文件都强调加快商业健康保险的发展。

 

三、规模、增速、占比

随着人们收入和健康意识的不断提高，我国商业健康保险的发展速度也在不断加快，商业健康保险每年的赔付金额已由2012年的298.17亿元增长到2020年的2921亿元，8年增长了9倍，其占基本医疗保险支出的比重也由2012年的3.7%增长到2020年的13.91%。

四、中外对比

尽管近年来我国的商业健康保险已发展较快，但其占比与西方一些国家相比还有很大差距，一则是因各国的医保制度不同，二则，我国的商业健康保险确实还有很大的发展潜力。

美国是商业健保发展最快的国家，其商业健保的占比高达64%，巴西、德国、英国商业健保的占比分别为50%、39%和20%，我国则只有10%，只比印度的高。

五、自费药报销的通道

目前，我国的商业健康保险主要包括疾病保险、医疗保险、收入保障保险和长期看护保险，主要侧重于疾病的预防、治疗和患病期间的保障，而涉及药品报销部分的比例还很小，如2019年，疾病保险、低端医疗或补充医疗险和中高端医疗险在商业健康保险的占比分别高达64%、27%和7%，而特药险和城市定制险仅占1%，尚难以承担为患者减负和提高厂家销量的重任。

不过，由于政府的鼓励和社会资本的积极参与，我国的特药险发展正在提速。

所谓特药险，即为医保外特药（即治疗重特大疾病需要使用的一些费用较高、疗效确切且无其他治疗方案可替代的特殊治疗药品，一般包括抗癌所需的靶向药物、免疫药物等）提供费用保障的一类新型健康保险。据BCG《中国肿瘤特药支付报告》统计，2019年，我国已有19家保险公司上市了26款恶性肿瘤特药险产品，保费规模达到2.6亿元，已覆盖780万人。

又如去年下半年海南推出的“乐城特药险”，只要付29元/年，即可保障恶性肿瘤特种药品费用封顶赔付100万、最高100%的赔付，其特药范围覆盖国内常见的35种癌症，涵盖70种纯自费特定高额药品（21种国内上市药品+49种国外上市药品）。

目前各地正在火热推出的惠民保，也都为自费药的报销提供了渠道。

商业健康保险正在受到政府的大力支持和资本的热烈追逐，尤其特药险也迎来了前所未有的发展利好，尽管许多规则尚待完善，但特药险的发展已被各界高度重视，也必将为自费药的报销开辟一条重要通道，作为医药企业，也应顺势而 为，充分重视商业健康保险对自费药品销售的促进作用并付诸行动。

2019年12月，银保监会等13部委发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》提出，商业健康保险到2025年将超过2万亿元（2020年保费收入8173亿元），未来6年要保持19%的年均增长率。

 

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