服务痛风、高尿酸患者，药店需做4个步骤

痛得走不动路了，怎么办？

关节肿痛是痛风的典型症状。高尿酸血症已经成为人们继高血压、高血糖、高血脂之后的第四高，据相关数据显示，我国目前有近1亿痛风患者，并呈现明显上升和年轻化趋势，也是药店要重点服务的一个慢病人群。

《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》指出高尿酸血症(HUA)是嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综合征，无论男性还是女性，非同日2次血尿酸水平超过420umol/1称之为高尿酸血症。

痛风是至少发生1次关节肿胀疼痛或触痛，并在关节或滑膜液中发现尿酸钠结晶或出现痛风石；无症状高尿酸血症患者关节超声、双能CT或X线发现尿酸钠晶体沉积和(或)痛风性骨侵蚀可作为亚临床痛风的诊断依据。

对于这些人群，我们在药店服务的时候要做好以下几个方面的工作：

第一，让他们知道高尿酸血症和痛风的危害。

一些顾客知道自己高尿酸血症，或者之前发作过，但是没有症状的时候多数都不够重视，这是因为他们还没有认识到危害性，不知道痛风还会增加其他疾病的风险，所以当我们遇到这方面人群的时候，我们要告诉他们：

高尿酸血症和痛风是慢性肾病、高血压、心脑血管疾病及糖尿病等疾病的独立危险因素，是过早死亡的独立预测因子。血尿酸每增加60umol/，高血压发病相对危险增加1.4倍，新发糖尿病的风险增加17%，冠心病死亡风险增加12%。

第二，让他们清楚为什么开始降尿酸治疗痛风会反复发作。

我们在药店经常一些痛风顾客急性发发作吃药了以后，还会反反复复，甚至疼痛感比刚开始还更严重，这是因为：

痛风患者开始服用降尿酸药物后，由于血尿酸水平的波动可引起关节内外的痛风石或尿酸盐结晶溶解，导致痛风性关节炎反复发作。尤其是降尿酸治疗初期（3-6个月）,血尿酸水采显著降低约12%-61%的患者可出现痛风反复发作，继续治疗8-12个月，痛风发作频率可显著降低。

为了预防这种情况的发生我们要建议患者小剂量起始降尿酸药物，缓慢加量，有助于降低降尿酸药物治疗初期痛风急性发作的风险。如给予小剂量秋水仙碱（0.5-1.0mg/d)，3-6个月内痛风发作频率下降至20%左右；对那些秋水仙碱不耐受的患者，推荐使用小剂量非甾体抗炎药；对于秋水仙碱和非甾体抗炎药都不耐受或存在禁忌的患者（如慢性肾功能不全）,推荐使用小剂量糖皮质激素（强的松10mg/d)作为预防痛风发作用药。

所以，我们要提前做好顾客用药交代，以免他们不理解，甚至出现拒绝继续服药的情形。

第三，要让他们要遵医嘱，以确保安全合理的选择药物。

高尿酸血症和痛风还是是多系统受累的全身性疾病，是一个连续、慢性的病理生理过程，所以也应是一个连续的过程，需要长期、甚至是终生的病情监测与合理用药。

目前我们药店常见的药物主要有：抑制尿酸形成的药物，如别嘌醇，非布司他；促进尿酸排泄的药物，如苯漠马隆；碱化尿液的药物，如碳酸氢钠，枸橡酸制剂。这类药大部分都是处方药，需要凭医生处方才能购买，我们药房拿药的时候需要根据他们的实际情况给予一些合理用药指导。

针对急性发作的患者，我们主要以痛风急性发作期用药以抗炎镇痛为主。一般推荐尽早使用小剂量秋水仙碱或非甾体抗炎药(足量、短疗程）。如果对于对上述药物不耐受、疗效不佳或存在禁忌的患者，推荐全身应用糖皮质激素。

但是对有消化道出血风险或需长期使用小剂量阿司匹林患者，建议优先考虑选择性环氧化酶2(COX-2)抑制剂（塞来昔布等）。如果痛风急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状的患者，建议首选全身糖皮质激素治疗。

对于≥2个大关节受累或多关节炎或一种药物疗效差的患者，需要联合用药，推荐小剂量秋水仙碱+非甾体抗炎药或小剂量秋水仙碱+全身糖皮质激素联用，但是不推荐的联合用药：非甾体抗炎药+糖皮质激素。

痛风患者降尿酸治疗初期，推荐首选小剂量（0.5-1mg/d)秋水仙碱预防痛风发作，至少维持3-6个月；肾功能不全患者，根据eGFR调整秋水仙碱用量。不能耐受秋水仙碱的患者，建议小剂量非甾体抗炎药(不超过常规剂量的50%)或糖皮质激素（强的松≤10mg/d)预防发作，至少维持3-6个月。建议从小剂量起始降尿酸药物治疗，缓慢加量，避免或减少痛风发作。

第四，让他们清楚日常生活的注意事项。

所有高尿酸血症与痛风患者我们都要建议保持健康的生活方式，包括：控制体重、规律运动、限制酒精及高嘌吟、高果糖饮食的摄入；鼓励奶制品和新鲜蔬菜的摄入及适量饮水；不推荐也不限制豆制品（如豆腐）的。

对于无合并症，血尿酸水平≥540umol/L起始ULT，建议血尿酸控制在<420 umol/L；血尿酸水平≥480 umol/L起始ULT，建议血尿酸控制在<360 umol/L。如果还有高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、关节炎、肾结石、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害转加性心肤病等合并症的还需要根据年龄等实际情况控制在更低水平。

如果有合并高血压，建议降压药物首选氯沙坦和（或）钙通道阻滞剂（氨氯地平，西尼地平），不推荐噻嗪类等单独用于降压治疗；有合并高三酰甘油血症时，调脂药物建议首选非诺贝特；合并高胆固醇血症时，调脂药物建议首选阿托伐他汀钙；有合并糖尿病时，建议优先选择兼有降尿酸作用的降糖药物（a-糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂、二甲双瓜等有降尿酸作用），次选不升高血尿酸的药物，需要特别提醒胰岛素会升高尿酸水平。

总结

我们在药店工作中遇到高尿酸血症和痛风患者，我们不仅要让他们都了解疾病可能出现的危害，让他们知道治疗过程的常见情况和用药注意事项，还有告诉他们要定期筛查与监测靶器官损害和控制相关合并症，以始终将血尿酸水平控制在理想范围，尽可能避免给身体带来过大的损害。