三孩时代，我们的生育能力还行吗

这是陈星（化名）连续备孕失败的第七年。

2015年，陈星与恋人步入婚姻的殿堂并开始备孕。“前三年我们都还是顺其自然的，但是一直都没动静，后来多次检查发现是我的输卵管堵住了，只能去做试管婴儿，做了两次，都失败了。”越来越渺茫的受孕希望，加上进行试管备孕的经济费用又相对高，精神与经济的双重压力让陈星和丈夫几乎喘不过气。

但更让她懊悔的是，这一切竟是因为年轻时的偷食禁果而造成。

“医生说，之前我多次人工流产导致输卵管堵塞。”年轻的陈星不懂得保护自己，偶尔用避孕套，也吃过紧急避孕药，有三次意外怀孕做人工流产。加上无痛人流很快还没有痛苦，就没有特别在意自己的身体变化。

等到婚后夫妻俩想要孩子的时候，陈星却无法怀孕了。

与陈星为无法怀孕的焦虑不同，刚刚发现自己怀上二胎的周玲（化名）焦虑的是要不要留下这个孩子。

“剖腹产生大宝还不到一年，我以为不会这么快就再次怀孕的，就没有避孕。”已经重新回到工作岗位的周玲有些焦头烂额，一面是忙碌的工作，一面还要照顾孩子，眼下已经没有精力再留下这个新来的宝贝，只能无奈选择人工流产。

近年来，中国育龄人群的生育问题矛盾日渐突出，整体的生育能力下降、不孕不育发生率明显上升。一方面，有与陈星一样的很多女性婚前不注意避孕保护自己，多次意外妊娠人工流产，结婚后深受不能怀孕的困扰;而另一方面，又有像周玲这样的妇女剖宫产后短期内妊娠不得不选择做人工流产。

对此，中华医学会计划生育分会前荣誉主任委员、英国皇家妇产科学院荣誉院士程利南教授强调，人工流产史与不孕不育具有很强的关联，多次重复流产是导致不孕不育症的主要危险因素。因此，国家开放“三胎”政策以后，科学避孕反而更加重要，甚至可以说只有坚持使用高效的避孕方法，才能给女性自主选择生育带来更大的空间。

想生不会生：女性生育面临严峻挑战

从1982年到2010年，在长达28年的时间里，“只生一个”的计划生育政策一直是我国不可动摇的基本国策。自2011年始，双独二孩，单独二孩，全面放开二孩，放开三孩，中国的生育政策开始转向。

从限制生育到鼓励生育，尽管政策持续加温，但由于生育意愿和生育能力的下降，预期中的生育潮一次又一次落空。根据最新的人口普查数据，2020年中国的人口出生率为8.52‰，首次跌破10‰，创下了1978来的新低1。

在人口学家看来，出生率下降的原因有三：育龄妇女数量减少、结婚率低、意愿生育率下降。但不容忽视的是，在生育意愿低的同时，生育能力的下降导致了“想生不会生”。

北京大学第三医院院长乔杰在2021年5月发布《柳叶刀中国妇幼健康特邀重大报告》时指出，2007-2020年间，我国不孕发病率已从12%升至18%。不孕症导致对辅助生殖技术的需求迅速上升2。

造成这种现象的原因有很多，表面上是生育需求的上升，但背后其实潜藏了多年以来忽视女性生殖健康教育尤其是切实可行的避孕教育所带来的巨大隐患，过于“轻松”的人工流产就是其中最隐蔽的”生育能力杀手”之一。

人工流产是如何破坏女性生育能力的？

与逐年显著下降的出生数形成鲜明对比的是，2014-2018 年间，我国每年人工流产数始终处在950万以上的高位，2020《中国生殖健康报告》数据显示，人工流产率从2014年的25.9‰上升到2018年的28.3‰3。更值得关注的是：在这些人流手术中，25 岁以下女性所占比例为 47.5%，未婚的所占的比例为 49.7%4。

“反复人工流产的危害性较大，近期可能发生子宫损伤、大出血、人流综合征等。另外，还可能发生宫腔粘连、月经紊乱、继发闭经、盆腔炎、宫外孕、习惯性流产、继发性不孕症等明显影响妇女生育能力远期并发症。”程利南教授强调，“其实生和不生都是女性的权利，但健康的生育能力是实现这种权力的前提，我们有责任让女性知晓和重视人工流产的危害性，并尽早使用科学高效的避孕方法，这样她们才能有自主和自由的生育选择权利，并且在现实生活中能够安全、健康的实现她们的生育愿望。”

“过去这些年，人工流产给大家的印象是越来越轻松、没有痛苦，但在宣传上忽视了一个非常重要的问题——没有无伤害的人工流产。医护人员在人工流产技术方面也趋向于以‘做干净’为标准。但实际上，人工流产时在宫腔内的过度操作很可能造成子宫内膜的不可逆损伤。根据不完全调查，也许做一次人工流产，就可能有10%-15%的概率无法再怀孕。”对此，程利南教授解释道，首先，反复流产会对子宫、输卵管造成不可逆转的损伤，使子宫内膜的基底层损坏，从而导致不孕，甚至习惯性流产。

在中国15-19岁的女性中6.9%是性活跃的，在发生意外妊娠后，这些女性绝大多数（超过90%）会选择流产终止妊娠5。

在陈星的故事中，早期的人工流产是导致其生育能力下降的“真凶”，可见尽早预防非常重要。最重要的事情往往最简单，通过科学避孕避免非意愿妊娠所导致的人工流产，并且适龄生育，是女性在整个育龄期能做到的最好自我保护。

然而目前许多育龄人群还无法做到这一点，这一方面是对人工流产手术的危害性认识不足，完全不避孕，存在侥幸心理；另一方面对避孕方法缺乏全面的了解，只选用了一些低效的避孕方法，例如安全期、体外射精；还有一些年轻人虽然选择了避孕方法，但不能坚持正确的使用，造成避孕失败。例如在首次人工流产的女性中，36%的原因是由避孕套失败所致6。

“大家都知道避孕套和口服避孕药，但却不知道这些方法是否适合自己，甚至经常‘忘记’使用，实际上是在冒险。”回忆起婚前三次的意外怀孕，陈星的语气充满后悔。偶尔不避孕的侥幸心理和实际行为上的无效避孕导致了她的人工流产，并让她可能永远失去了做母亲的机会。

三孩政策下，合理的生育间隔同样重要

“过短的生育间隔会影响母亲和孩子的健康。可能造成早产、胎儿发育不良等后果，这已经是大量数据证实的。”程教授进一步建议，“最佳生育间隔应至少为18个月，剖宫产的妇女生育间隔应该更长一些，至少间隔24个月。然而国内近期调查数据显示，产后一年及两年累积的非意愿妊娠率分别达到了5.3%和13.1%。7”

科学避孕是一种生活方式

倡导“生育友好”避孕理念

程利南教授表示，根据国家统计局发布的数据显示，全国已婚育龄妇女综合避孕率一直保持在80%以上，说明我国总体避孕率并不低，然而这并未减少人工流产的发生。可见，为了减少“20岁做人流，30岁看不孕”的情况出现，更好地保护生育能力，践行科学避孕生活方式，选择适合自己的“生育友好型”避孕方式至关重要。流产后群体、青少年群体和产后群体，应予以重点关注。一来，青少年中的未生育女性需要通过科学避孕减少流产，流产后的女性需要通过及时落实科学避孕避免再次流产，从而保护自己的生育能力。二来，生育后的女性需要通过科学避孕，拉开生育间隔，避免生育间隔过近导致的种种不利于母婴健康的问题。

程利南教授进一步介绍，科学避孕方法包括短效可逆、长效可逆、永久性避孕方法几大类。目前常用的短效可逆避孕方法包括避孕套和短效口服避孕药，长效可逆避孕方法主要包括宫内节育器、皮下埋植避孕和避孕针，永久性避孕方法包括女性输卵管结扎和男性输精管结扎。

“对于短期内暂时没有生育计划的女性来说，长效可逆避孕方法其实是预防人工流产最有效的。目前我国可以获得的避孕方法主要包括宫内节育器和皮下埋植避孕，避孕效果都在99%以上8，可避孕3-10年，停用即可怀孕，最重要的是不像短效方法那样容易“忘记”。然而，我国近年来对长效避孕方法的使用率在明显下降，一方面是因为政策上的放松，另一方面公众对其知晓度并不够，可及性也存在一定障碍。”

同样作为长效可逆避孕方法，宫内节育器和皮下埋植避孕各有特点。

宫内节育器，顾名思义就是将节育器通过手术的方式放置在女性的宫腔内，主要通过干扰受精卵着床的方式来达到避孕的效果。宫内节育器并不影响女性的排卵及内分泌系统的功能,取出宫内节育器后其仍可生育。但宫内节育器位置下移是女性放置宫内节育器后常见的并发症，这不仅会引起女性的月经异常,还可降低其避孕的效果,导致避孕失败。

皮下埋植避孕，是在硅胶囊内放置一定剂量的孕激素,然后将孕激素埋在皮下,让孕激素慢慢释放出来,就可以达到避孕的效果。我国对于皮下埋植避孕的宣传和使用，与发达国家相比还有较大差距。这种方法最大特点是不需要宫腔操作，通过一个非常简便的小手术埋植于手臂，因而对于未育年轻女性和剖宫产后女性更加适用。一来可以更好地帮助尚未做好生育准备的女性降低人工流产的伤害，而且一旦有生育想法随时可以取出并开始备孕；二来可以帮助希望生育多胎的产后女性实现合理的生育间隔，产后4周即可放置，并不影响哺乳9。

1994年埃及开罗召开的国际人口与发展大会上提出了生殖健康的概念和目标：

01

有满意和安全的性生活。

02

具备正常的生育能力。

03

自主负责任地决定是否生育、何时生育以及生育期间隔的长短。

04

知情选择获得安全、有效、负担得起、可接受和有尊严的计划生育服务。

05

妇女能够安全地妊娠并生育健康的婴儿。

06

满足青少年等弱势人群的生殖健康服务需求。

所谓生育友好避孕，本质上是女性能在充分了解各种方法特点和自身需要的基础上，根据所处生育阶段和个人意愿，做出自主的“知情选择”，真正避免不合时宜的非意愿妊娠，保护好自己的生育能力。

在程利南教授看来，人口政策的基础是生殖健康，生育友好型社会需要生育友好的避孕理念。应该在三孩政策基础上，抓住时机，对于青少年、流产后、产后等重点群体，做好生殖健康和避孕科普教育，尤其提高对长效可逆避孕方法的认知和可及性。这对于保护女性最基本的健康需求、保障人口战略的实现至关重要。

参考文献：

1.《中国统计年鉴2021》：http://www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/2021/indexch.htm

2.林苗苗《半月谈丨我国每年约有30万名试管婴儿诞生：走出生殖辅助误区》https://baijiahao.baidu.com/s?id=1705157008328374595&wfr=spider&for=pc

3.中国国情《中国生殖健康报告》发布 流动人口等人群生殖健康问题亟需关注 http://guoqing.china.com.cn/2021-01/22/content_77142765.htm

4.程晓冉,潘佳欣.中国人工流产现状及对策分析[J].人口与健康,2019(11):18-22.

5.Qiao J , Wang Y , Li X , et al. A Lancet Commission on 70 years of women's reproductive, maternal, newborn, child, and adolescent health in China[J]. The Lancet, 2021.

6.《中华生殖与避孕杂志》2021, 41(8): 680-687.，我国避孕药具应用现状及其时间、空间和人间分布，作者：车焱等。

7.杨彩霞,赵旭红,李玉艳,周燕飞,张林爱,袁冬,夏伟,王建梅,宋建东,吕雯,骆永凤,蒋丽芳,蒋丽,黄小琛,胡晓宇,董晓静,程同银,周远忠,张妍,车焱.我国产后二年内非意愿妊娠发生现状及其影响因素[J].中华妇产科杂志,2021,56(09):616-621.

8.皮下埋植避孕方法临床应用专家共识．中华妇产科杂志2013年6月第48卷第6期 Chin J Obstet Gynecol,June 2013, Vol.48, No.6

9.引自程利南教授采访

02-2024-CN-NON-110124

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