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6月8日，金华市医疗保障局发布本市采购联盟委员会关于第二批药品带量采购公告。距离2019年11月18日发布第一批药品带量采购公告，真的只间隔半年左右。在金华这两批药品带量采购公告之间，《金华市药品耗材带量采购实施方案》也已于今年1月1日起实施。
本文，我们关注三方面情况：一是金华第二批药品带量采购公告与第一批时的公告相比，有哪些演变；二是金华第二批药品带量采购的具体方案和约定，细节上有哪些借鉴价值；三是努力劲头如金华医改、金华两批药品带量采购试点，却仍然存在哪些令人纠结的挠头之处？
“第一批时，按同通用名（规定剂型、规格、质量层次）采购总金额排名前列的药品（剔除国家4+7谈判药品、国家监控目录产品等），按2018年度采购量的60%统计。
第二批时，按药品的药理作用分为若干类，经讨论决定对抗感染类和中成药类按同通用名采购总金额排名前列的药品，综合考虑剂型、规格、原研或非原研、过一致性评价等因素，形成抗感染原研药品、抗感染非原研药品和中成药三个竞价组。抗感染药按上年度使用量的60%统计；中成药按不超过上年度使用量100%统计，列入监控目录的中成药按不超过上年度使用量的80%统计。”
2019年10月10日，浙江卫健委公布第一批重点监控药品目录，共计32个品种，包括当年7月1日《第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）》列出的20个品种。金华第二批药品集采中的丹红注射液就是省级增补的中成药类重点监控品种。类似这样的药品被纳入金华第二批药品集采目录，我们有两点理解：一是不能只让重点监控品种完全游离于降价采购工具之外，毕竟有市场失灵现象；二是将有条件的重点监控品种纳入降价采购工具，也要按上年采购量再打个折扣。但即便这样，仍然易引起争议，我们在本文后面继续说。
金华第二批药品集采的评分程序延续了第一批时的做法，即分为两阶段：第一阶段综合考虑药品临床使用程度、价格、降幅等因素打分，得分排名前三的产品进入下一阶段专家评审，两阶段得分相加最高的企业中选。如得分相同，报价低的企业中选。
两批集采在第一阶段的评分标准有所调整：第一批时，在第一阶段评分综合考虑是否基药（4分）、临床使用程度（6分）、价格（25分）、降幅（50分）。排名前三且高于50分的产品可进入下一阶段专家评审。第二批时，在第一阶段评分综合考虑临床使用程度（20分）、价格（25分）、降幅（40分）。排名前三的产品可进入下一阶段专家评审。
可以看到，第二批药品集采对价格、降幅总分有所下降，同时对临床使用程度分值予以提高，并取消了第一阶段得分高于50分进入下一阶段的要求。在第二阶段评分中，15位专家共有15票主观分。临床使用程度占优的产品，如果可能获得专家组成员的较多青睐，将给同场竞争产品带来较大的降价压力和落标风险，这是综合评分法的特点。
“经市采购联盟初选推荐专家组推荐、市采购联盟审定谈判专家组审定，确定第二批药品的采购品种和采购数量。”
启示：金华市建立了从初选推荐、审定到评分的常态化专家组机制，既保证了业务方面的专业性、灵活匹配度，也减少了行政干预色彩。
“实施范围：全市所有医保定点医院和医保定点药店参与本次药品带量采购。医保定点药店按中选价格上浮不超过15%的价格销售。”
启示：金华将本市采购联盟成员单位组织起来，在两批药品集采都明确包括医保定点药店，都允许药店在加价区间内进行自由竞争销售。
“拟成交结果经公示无异议后，市采购联盟办公室受各医疗机构和药店委托，统一与中选的药品生产企业签订供货合同。各医疗卫生机构按实际成交价格在浙江省药械采购平台进行网上采购。”
启示：金华市对药品集采中选药品合同形式的安排，对药企来说省事高效、有直接保障。当然，也减少了药企与分散采购者串通的风险。
“各医保经办机构在合同执行后1个月内向医疗机构预付约定采购量的30%，作为医疗机构的周转金。市采购联盟成员单位提高回款率，按照协议规定及时与企业结算，从收货验收合格到付款不得超过45天。”
启示：在金华第一批药品集采结果落地时，市采购联盟成员单位从收货验收合格到付款规定不得超过30天，目前改为45天，避免垫资。
“如上级采购价格低于我市采购价格的，企业必须按上级采购价格执行未完成采购量。上级采购中选企业与我市中选企业不同的，如中选企业不愿降到与上级中选企业同等价格的，不再执行未完成采购量。”
启示：
在“4+7”时曾出现过类似尴尬，随着各地带量采购试点风起云涌推进，金华两批药品集采都有此规定，与时俱进、避免争议。
“综合考虑医疗机构实际情况，高于中选品规价格的非中选企业药品，其医保最高支付标准延后一个月执行。”
启示：
和采纳市采购联盟成员单位建议，修改结算货款期限一样，这一条新增规定给相关利益方缓冲处理时间，将被动损失降到最小。
“在金华第二批药品集采中，强制降价，10%起步，谈判价格即为同组同品种医保支付价格。此前金华市第一批集采，22个药品直接减轻患者负担5400万元，平均降幅28%，单个药品最高降幅达73.6%。”
探讨：
相关药企是否希望自己产品被纳入带量采购？心情应该矛盾。我们的观察是：前面已被纳入带量采购并中选的，这一批就不必在本地再挨受砍价。但假如因为品种在本地带量采购中选了，同品种更可能被纳入上级或外地带量采购，且自己或其他药企奉献了更优惠价格，为继续执行供货，药企在本地之前的中选价格势必下调。具体看金华第一批药品带量采购降价效果，平均降幅28%，相比上级和外地，其实还可承受。尤其第二批对评分标准又做了一些放松，相关药企是愿意直面的。进了就得面对螺旋式降价轨道，不进就被同类、异类踢出。
“金华第二批药品集采实施细则中明确：抗感染药品按原研药和非原研药分别报价，以现行浙江省医保支付标准（低价药以联动（采购）价格）计算，报价降幅均不得少于（含）10%。”
探讨：
集采分层次、品规往往会好心思把事情办砸。在金华第一批药品集采中是分了质量层次，在第二批时直接体现按原研药和非原研药分类。目前做法的矛盾在于：一是原研药和非原研药本来该同场竞技（特别对过一致性评价药品来说），人为设置分栏就像在“专利悬崖”旁边修围栏；二是因为给原研药“开小灶”，在带量采购中带来更多独家现象（中成药也有独家），使竞标变为谈判，使行政干预更明显。关于在集采目录中普遍体现多个品规，本身没有问题。但要坚持“合理的差价比原则”，否则药企之间易形成默契的攻守同盟甚至围标。
“同通用名中有低价药的，采用最高限价政策，在最高限价基础上，报价降幅不得少于（含）10%，其中单一品规生产企业中成药属低价药的，在最高限价基础上报价降幅不得少于（含）20%。”
探讨：
同通用名中有低价药的，采用最高限价政策。有两个矛盾：一是假如低价药真是硬着头皮在做了，这是把低价药继续往降价轨道上撵，公平么？好在是只有一家中标，低价药想中标有历史价格优势，但为了中标就要继续降价至少10%，恐怕不合理。二是假如一些独家的“低价药”别说降20%，就是降80%也愿赌服输，那么集采“带量”对其反而是一种价格和市场保护。我们看到有些药品虽未入重点监控范围，但次次集采、次次量大，其中不少也是绝无可能入基药目录的。我们就思忖：集采“量价挂钩”没错，万一被居心叵测利用了呢？
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