“健识局·医改十年专题”09号内容 穷尽一系列控费制度后，医保局力推DRGs 作者：雷公 来源：健识局 全文 3145 字，阅读需 8分钟 74岁的翁文辉生前是哈尔滨市一所中学的离退休教师。2005年6月，他因患恶性淋巴瘤的化疗所引起多脏器功能衰竭，被送进了哈尔滨医
“健识局·医改十年专题”09号内容
穷尽一系列控费制度后，医保局力推DRGs
74岁的翁文辉生前是哈尔滨市一所中学的离退休教师。2005年6月，他因患恶性淋巴瘤的化疗所引起多脏器功能衰竭，被送进了哈尔滨医科大学第二附属医院心外科重症监护室。 在院治疗66天，住院费用账单：139.7万元，平均每天2万多。在医生的建议下，病人家属还额外自购了400多万元的急救药品，合计耗资达550万元。最终，翁文辉还是因抢救无效在医院病逝。 此事经央视《新闻调查》报道后，被称为“最昂贵的死亡事件”。 该事件也惊动了中纪委介入调查，发现哈医大二院对病例造假，老人在住院的66天里，共产生了3025份化验单，做过588次血糖分析，299次肾功能检查，379次血气分析，1692次化验血糖输液，968次输血， 有两天的“名义”输液量合计近一吨。 惊人治疗费的背后，暴露出当时医疗机构管理上的漏洞，特别是公立医院“按项目付费”的机制，直接催生“大处方”“过度医疗”等诸多问题。医改的呼声越发强烈，这起震惊全国的“最贵死亡”无疑也推动了公立医院控费改革。
2006年，北京市卫生局、北京市社保局、北京市财政局以及北京市发改委成立了DRG-PPS推进工作领导小组。 nceid="12527228766906183624" data-type="video"> DRGs，一个全新的名词，从此被深深嵌入中国医疗体系之中。 在医改进程中，在2021和未来的医疗体系中，它注定将留下一笔浓墨重彩。 DRGs即Diagnosis-Related Groups的缩写，即将所有的住院病历按病种分类，形成相关分组。根据事先约定，医保部门按每一个病种所在分组的支付标准，向提供住院服务的医疗机构支付费用。 比起过去的按检查项目付费，从DRGs引申出来的一系列付费方式无疑更精细化、更节约。 时任北京市卫生局副局长邓小虹表示，支付方式改革最初的设想是：在全市医疗机构统一病历首页数据标准的基础上，由专家组成员做数据采集和标准分组，按病种测算出医保支付的价格区间，合理控制公立医院治疗费用的增长。 2010年，在经过4年的实践探索之后，DRGs专家组进行了专题报告，介绍北京市应用DRG评价医院的经验。邓小虹表示， 这次汇报获得时任卫生部领导的认可，要求在全国组织各省三级医院的培训。 这次汇报，成为全国公立医院DRGs改革的里程碑事件。 不过，有一个梆梆硬的现实仍横亘在前：国内医疗卫生费用总体正在大幅上涨，DRGs改革之路必定步履蹒跚。
十年磨一剑。2020年6月，由国家医保局印发的《医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）》终于出炉。 这份文件是中国在公立医院改革中一次颠覆性的尝试，力图加速改变公立医院的营收机制，有效遏制费用不合理增长。 显然，DRGs改革在中国才刚刚进入落地阶段，距离公立医院收费方式的转型还有相当长的路要走。不过，“按病种付费”已是今后医疗服务的主流趋势。 以外科手术为例，DRGs可以精准到规定每一台手术支付费用的额度， 从而控制医疗机构总费用支出。 随着国民生活水平不断提高以及人口老龄化加剧等多重因素，中国医疗费用正处于高速增长。国家卫健委的数据显示，2019年全国卫生总费用预计达到6.5万亿元，占GDP比重6.6%；在医改启动的2009年，这一比例仅为4.55%。 高速增长比本轮医改来得更早。从1991年到2013年，中国人均医疗费用的年均增长率已达17.49%。本轮新医改启动后，增速有所放缓，但10%以上的增长一直远超GDP增速。 “管住医生手中的那支笔”、“严管医疗机构费用不合理增长”等舆论呼声始终没有停歇，国家相关部门先后启动了不同的整治方法。 2015年4月，原国家卫计委公布《大型医院巡查方案（2015—2017年度）的通知》明确，加强合理用药及临床合理用血监测；2016年4月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》，制定全新50个疾病的临床路径；同年7月，原内蒙古卫计委公布第一批50个重点管理辅助用药目录…… “控费风暴”开始席卷全国。原四川卫计委曾在2017年底印发通知明确，若控费未达到国家标准，涉及相关医院将面临降级，撤销院长职务，医务人员扣工资等处罚。 严厉如斯，收效甚微—— 医疗费用增长过快的问题仍未得到根本解决。到2017年，全国公立医院医疗费用增长率仍达9.1%。 正是在这个时候，打磨多年的“利剑”终于有时机出鞘。2019年5月，国家医保局在全国范围内启动DRGs改革，北京、天津、上海等30个试点城市入选。 DRGs是舶来品。1988年，时任北京医院管理研究所所长黄慧英参照美国DRGs模式，从协和、天坛等十家公立医院中选择1万份出院病例，每份病历摘取140个数据，将140万个数据放在美国DRGs模型上进行运算。 这项研究持续到1994年，课题组形成了《DRGs在北京地区医院管理可行性研究论文集》，主要结论是： 美国DRGs的理念适用于中国，但必须本土化。 这项研究，对之后的DRGs改革极具指导和参考价值。 可惜的是，中国当时尚未建立住院病历首页报告制度，医疗机构的信息化还很不完善，相关研究随之暂停。 1994年之后的10年间，中国再也没有组织DRGs的相关研究。
时任北京大学第三医院医保处主任的胡牧希望尝试DRGs改革。他找到时任北京劳动局医疗保险处处长的张大发，两人达成共识并约定了实施方案。
北京版DRGs研制出了654个病种的分组器，涵盖了临床路径中2万种诊断、2000种手术方案。
前述方案获得卫生系统内部认可，要求在全国组织对各省三级医院的培训。
随后，上海、浙江、福建、广西等省份纷纷进行DRGs改革。 不过，在具体实施改革的过程中，各地决策者才发现DRGs的算法和编码版本众多， 究竟选择哪一种计费模型，是改革成败的关键。 以浙江省为例，2018年全省推行DRGs改革：金华、衢州、台州三个地级市试行点数法DRGs；德清市则采纳申康版DRGs。对此，浙江省医保局的一位人士曾表示，各城市开展DRGs支付探索，此时省内不做统一规划，待改革试验结果出炉再做定夺。 国内各地都遇到类似的问题，一切都在尝试之中，目前暂时没有“一张蓝图绘到底”的整体方案。 2019年11月，浙江省医保局、省卫健委和省财政厅联合印发《基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》明确，目标是用一到两年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以DRGs付费为主的多元复合支付方式。 浙江，成为 全国首 个 推 行全省 DRGs付费改革的省份 。 按照国家医保局的计划，2019到2021年是DRGs改革试点的三年， 也就是说， 今年 就 是DRGs改革的收官之年，全国统一的DRGs模式将全面推开。 目前，医保部门的报销系统包含诸多限制性条件，各地补偿比例不一致，实际医保支付计算非常复杂。要实现全国一盘棋，并不是一件容易的事情。2015年，广西柳州曾计划实现市级DRGs支付， 围绕着病组分组和系数测算，柳州当地医保部门讨论了四五个来回、整整一年的时间。 直到2017年7月，柳州市10家医疗机构才开始正式实行DRGs。 有多年研究DRGs的学者说： 一千个读者，就有一千个哈姆雷特。这句话同样适用于现在中国的DRGs实践。 医改是世界性难题。 对于中国拥有14亿人口的发展中国家而言,“答题”的难度和挑战不言而喻，DRGs 是支付改革的利刃，但一把利刃无法解决 所有问题。
本文来源：健识局 作者：雷公
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