DRG\DIP对医院绩效管理“五大”挑战和冲击

 

来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究

文：秦永方

随着30个试点城市推行DRG医保支付在即， DIP医保支付“即将出笼”，“双雄逐鹿”局面大势所趋，“预付费”将会替代目前按照项目“后付费”，对医院绩效管理将会带来“五大”挑战和冲击。

1、DRG\DIP“预付费”

DRG侧重“目标控制法预付费”，基于DRG目标设计付费，DIP侧重“现实控制法付费”，基于现实基础的设计付费。总之，DRG也好，DIP也好，-都是基于“预付费”原理设计。

（1）DRG预付费

DRG主要依赖临床专家基于临床经验和诊疗规律进行分组，先通过主诊断分组，然后通过费用相近进行聚类。整个过程存在较多人为的筛选、归并操作，且分组一经形成，组数相对固定，目前CHS-DRG细分为618组。DRG主要是基于目标控制法，能够将费用标准修正得更贴近真实的资源消耗量，把过去过度医疗的水分给挤出来。

（2）DIP预付费

 DIP是基于全样本数据的诊断+操作自动分组。基于客观数据，直接以主要诊断和关联手术操作的自然组合形成病种，以各病种次均住院费用的比价关系形成病种分值，再考虑年龄、并发症和伴随病因素对付费进行校正，从而实现精细化、个性化支付，分组更加细化，更加动态化，能够不断更新，病种数一般在10,000项以上。是基于现实控制法，参照历史成本设计，不考虑过度医疗问题，挤水分的力度不够。

（3）控费目标一致

DRG采取目标控制法，DIP采取现实控制法，控制目标是一致的，都是基于“预付费”，寻求更加合理的医保支付模式，确保医保基金风险可控不穿底。

2、项目“后付费”与绩效激励特点

没有推行DRG\DIP的地区，大部分执行项目“后付费”，与项目“后付费”相适应，收支结余提成和项目点值绩效方案成为主流。

（1）项目“后付费”的特点

医保部门根据患者在医院接受服务项目所规定的收费标准付费，按照报销比例支付，支付的数据取决于各种服务项目的价格和实际服务量。优缺点很突出。

优点：简单易行；医院不承担财务风险，推诿患者的情形较少；有利于新技术应用；

缺点：医疗技术服务收费价格不合理，导致多度检查和过度治疗情况严重；推动看病贵；引发医保基金安全风险。

（2）绩效激励的特点

与医保按照项目“后付费”适应，收支结余提成制度体现多收多得，医疗项目点值法体现多做项目多得，激励导向是“粗放式收入增长”模式。

3、DRG\DIP“预付费”对医院“5大”挑战和冲击

         

DRG\DIP“预付费”支付制度改革，是对项目“后付费”颠覆性革命，对医院管理思想带来较大的挑战，对医院绩效核算带来重大的冲击。DRG\DIP医保制度改革大势所趋，对医院必将带来5大挑战冲击。

第一大挑战和冲击：收入增幅遇到“天花板”瓶颈

医保支付制度改革紧锣密鼓，DRG及DIP“预付费制度”推行，医院收入增幅受控，疫情的影响和冲击，居民收入下降，就医习惯发生变化，医院收入增幅将会遇到“天花板”瓶颈。

 

第二大挑战和冲击： 病种成本核算与控制

    

DRG及DIP实行“预付费制度”，收入设定了封顶线，在有限的收入中，进行收入结构调整，加强病种成本核算，精准进行成本管控，才能获得合理的收益。为此，对传统的粗放式发展模式，对医院成本核算与管控挑战大增。

第三大挑战和冲击： 医疗服务能力提升

DRG也好，DIP也好，基于“价值医疗”，向价值买单，，病种广度和病种难度影响医保医保支付，原来传统的靠“以药补医、以材补医、以检查补医”时代，随着医疗行业纠风的加力，将会一去不复返，对医疗服务能力提升带来更大的挑战。

    

第四大挑战和冲击：医疗行为与合理检查

  

DRG\DIP“预付费”实行“超支不补、结余留用”，赋能医疗服务行为改变，促使医院因病施治，控制过度用药、过度检查等，规范医疗服务，优化费用结构，降低服务成本，从而实现控制不合理费用增长的目标。

    

第五大挑战和冲击：绩效核算方式

医改新时代，面对医保制度改革发力，面对公立医院绩效考核全面推行，面对全国公立医院“巡查”启动，医院与收入挂钩的绩效方案，政策风险丛生，内部绩效考核方案需要大调整，效能积分法绩效管理模式，实行积分制，构建符合医疗行业特点的多维度绩效考核指标框架体系，适应医改新政，充分调动医务人员的积极性，实现医院发展可持续性。